【微课堂】马东星：抗栓治疗和出血管理策略（下）

随着抗栓力度增强，缺血风险降低而出血风险升高，对于各种抗栓出血风险如何进行管理？最新指南对规范抗栓治疗如何推荐？在本期微课堂上，解放军总医院第三医学中心马东星教授就国外指南对抗栓治疗的推荐和抗栓治疗期间的出血管理，为我们进行了详细讲解。

一、国外指南对抗栓治疗的推荐

抗栓在进行血运重建治疗的冠心病患者中至关重要。抗栓药物需要根据患者的基本特征、合并症、临床特点、血运重建方案、缺血及出血风险等个体化制定，2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南对抗栓治疗进行了更新和推荐。

表1. SCAD行PCI患者抗血小板治疗推荐

表2. NSTE-ACS行PCI患者抗血小板治疗推荐

表3. NSTE-ACS和STEMI行PCI患者介入后和维持治疗的建议

表4. STEMI行PCI患者抗血小板治疗推荐

表5. CABG患者抗血小板治疗推荐

其中，高缺血风险定义为年龄≥50岁，且存在以下一项及以上的高危因素：年龄≥65岁、糖尿病（需接受药物治疗）、既往（＞1年前）有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性非终末期肾功能不全（CrCl＜60 ml/min）。

表6. 2017 ESC STEMI指南对降低DAPT出血风险的推荐

虽然使用质子泵抑制剂（PPI）不增加心血管事件风险的证据是由奥美拉唑研究获得，基于药物-药物相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低。

二、DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理

1. 轻微出血

轻微出血指任何无需药物干预或进一步评估的出血，如皮肤淤血或瘀斑、患者自行处理的鼻出血、非常小的结膜出血。

DAPT管理：可持续 DAPT 治疗。

OAC管理：考虑持续OAC或隔次用药。

一般管理：让患者放心，制定预防策略并与患者讨论，告诉患者药物依从性的重要意义。

2. 小出血

小出血指任何需要医疗照顾但无需住院的出血，如患者无法自我解决的鼻出血、中度结膜出血、无明显失血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血、轻微咳血。

DAPT管理：小出血可持续DAPT治疗；考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y₁₂受体抑制剂，尤其是在再次出血时。

OAC管理：三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC。

一般管理：识别与出血相关的合并症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行治疗；如果之前未使用PPI，加用PPI；告诉患者药物依从性的重要意义。

3. 中度出血

中度出血指任何出血导致血红蛋白丢失>3 g/dl和/或需要住院，血流动力学稳定，不会快速进展，如泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血显著，需要输血者。

DAPT管理：使用单药抗血小板治疗（SAPT），优选P2Y₁₂受体抑制剂，尤其是上消化道出血患者；认为安全后尽快恢复DAPT；再次发生出血时考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y₁₂受体抑制剂。

OAC管理：考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非极高危血栓风险；如果有临床指征，一周内再启动治疗。考虑维生素K拮抗剂的目标INR值在2.0~2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）；接受三联治疗者考虑改为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC；使用双联治疗者，考虑停用抗血小板药物。

一般管理：发生胃肠道出血时考虑静脉滴注PPI；识别与出血相关的合并症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行治疗；告诉患者药物依从性的重要意义。

4. 严重出血

严重出血指任何严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中，如严重泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血。

DAPT管理：考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y₁₂受体抑制剂，尤其是上消化道出血的患者；治疗后持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物；一旦患者出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，优选P2Y₁₂受体抑制剂，尤其是上消化道出血的患者；再次启动DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y₁₂受体抑制剂，尤其是再次发生出血时。

OAC管理：考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非血栓风险巨大（如二尖瓣机械性心脏瓣膜、心脏辅助装置）；如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑维生素K拮抗剂的目标INR值在2.0~2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）；接受三联治疗者考虑改为氯吡格雷+OAC双联治疗，患者使用双联治疗时，如果认为安全可考虑停用抗血小板药物。

一般管理：发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI；血红蛋白<7.8 g/dl时，考虑输注红细胞；考虑输注血小板；如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源。

5. 危及生命的出血

危及生命的出血指严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中，如大量明显泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血，活动性颅内、脊髓或眼内出血，或导致血液动力学不稳定的任何出血。

DAPT管理：立即停用所有抗栓药物；一旦患者出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，SAPT优选P2Y₁₂受体抑制剂，尤其是上消化道出血的患者。

OAC管理：停用OAC或使用OAC逆转剂。

一般管理：低血压时给予补液；不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注；血小板输注；发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI；如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源。

三、相关研究

 

ACUITY时限试验是一项大型、多中心、开放标签随机研究，共纳入9207例行侵入治疗策略的中-高危ACS患者，随机给予常规上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPI）治疗（n=4605）或延迟选择性GPI治疗（n=4602），随访30天，评估延迟GPI使用相比常规上游GPI预防30天负荷缺血事件（死亡、心梗或因缺血导致的非计划性血运重建）的非劣效性。结果显示，常规上游GPI治疗显著增加中高危ACS患者出血风险。

图1. ACUITY时限试验结果。

SYNERGY研究是一项随机、开放标签、多中心研究，共入选4687例接受PCI的高危ACS患者，随机分为依诺肝素组（n=2323）、普通肝素（UFH）组（n=3427），随访30天。以30天死亡或心梗为主要终点，以主要出血为主要安全性终点。接受依诺肝素的患者中12%在随机后交叉使用了UFH，接受UFH的患者中3%在随机后交叉使用了依诺肝素。结果显示，PCI围术期交叉使用UFH和低分子肝素增加出血风险。主要结果见表7。

表7. SYNERGY研究结果

总之，抗栓治疗是把双刃剑，应引起临床医生的高度重视。在临床治疗中精准识别缺血及出血危险，结合指南推荐的方案和患者个体情况选择适合的治疗方案，才能使临床获益最大化。

专家简介

马东星，主任医师，教授，硕士生导师。解放军总医院第三医学中心心血管内科主任，学科带头人。

中国医学救援协会整合康复医学分会候任会长，中国医师协会整合医学分会心血管专业委员会常委，军队心血管疾病介入诊疗质量控制委员会委员，全军心血管专业委员会高血压与心衰学组委员，全军介入医学专业委员会委员，北京医学会介入医学分会心血管介入专业委员会副主任委员；国家卫健委心血管疾病介入诊疗培训基地冠心病、先心病培训导师。

从事心血管医学专业20余年，擅长冠心病、先心病、心律失常、外周血管疾病介入治疗。先后承担过国家和部队重点课题'三腔起搏器治疗扩张型心肌病心力衰竭临床疗效和随访研究'、'射频消融术治疗快速性心律失常的系列研究'、'经桡动脉治疗复杂冠脉病变的基础和临床研究'等，获得多项军队、科技进步奖。2015年3月率先在驻京部队医院开展左心耳介入封堵术临床应用。

2015年获得首都十大杰出青年医生（提名奖）等荣誉，先后荣立个人三等功2次、集体二等功1次，是军队杰出专业技术人才。

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编辑 张莉娟┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉