抗凝是房颤患者治疗的基础，抗凝的同时也会带来出血并发症。出血的评估和管理，尤其是长期服用非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）的房颤患者，发生出血后如何紧急处理，重启抗凝治疗是临床的重点和难点。此外，对于急性冠脉综合征（ACS）或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的房颤患者，既需要抗凝治疗又需要抗血小板治疗，如何制定最佳抗栓策略也是临床上的一个挑战。
由中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会、中国房颤中心联盟以及中国老年学和老年医学学会主办的《从指南到实践——房颤卒中预防规范化学术交流系列会议》在全国范围内开展，旨在提高临床房颤的诊疗水平。在本期课程中，西安交通大学第一附属医院薛小临教授、四川大学华西医院贺勇教授为您讲解《DOAC 相关的各类出血如何应对？如何把握重启抗凝的时机？》、《房颤抗凝，同时遭遇 ACS/PCI 的处理》主题内容。
薛小临教授：DOAC 相关的各类出血如何应对？如何把握重启抗凝的时机？
贺勇教授：房颤抗凝，同时遭遇 ACS/PCI 的处理
抗凝治疗相关出血
全面评估是制定治疗策略的关键
抗凝是房颤患者治疗的基石，抗凝药物所带来的出血风险亦不容忽视。如何选用准确的出血风险评估成为制定抗凝治疗策略的关键。2016 欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南在 HAS-BLED 评分（目前临床认为 HAS-BLED 评分 ≥ 3 分为出血高风险）基础上进行了拓展，沿用 HAS-BLED 评分，并结合其他因素综合判断患者的出血风险。同时，指南强调高出血风险不意味着不需要抗凝治疗，不应将 HAS-BLED 评分高视为抗凝治疗的禁忌证，而应谨慎评估获益风险，纠正增加出血风险的可控因素，如纠正高血压、酗酒等。
根据 2016 ESC 房颤管理指南，在处理抗凝治疗相关出血时，应综合出血位置、发作时间、严重程度、用药情况、NOAC 末次给药时间等因素综合考虑评估，制定相应的治疗策略。
严重程度评估中，应及时评估关键部位是否有出血；患者的血流动力学是否稳定；临床上是否有明显出血，如血红蛋白降低 ≥ 2 g/dl 或需要输注至少 2 个单位的红细胞等因素判断出血是否严重。
2018 欧洲心律协会（EHRA）房颤管理指南推荐以 NOAC 进行抗凝发生出血时的诊断思路：使用 NOAC 时出血，应询问 NOAC 末次服药时间，检测血清肌酐 (清除率) 和血红蛋白，并快速评估凝血状态，甚至药物血浆浓度，评估出血严重程度，进行相应处理。
如患者出现致命性出血，逆转抗凝治疗非常关键。研究证实，人凝血酶原复合物（PCC）可有效逆转大出血，有效止血率达 70%-80%，患者 30 天内栓塞发生率低。
多学科治疗小组评估
指导出血后抗凝重启时机
目前国内外指南均对出血后重启抗凝治疗给出了建议，2016 ESC 房颤管理指南明确指出，所有符合条件的房颤患者出血事件之后都应由多学科团队合作考虑重启 OAC，并考虑不同的抗凝药和其他卒中预防干预措施，以改善出血和卒中危险因素管理。
对于消化道出血患者，一旦出血得到控制，推荐重启抗凝治疗；发生颅内出血的房颤患者，综合患者情况，由多学科团队合作决定是否重启抗凝治疗及重启时间，推荐延迟重启抗凝治疗至少 4 周。
最后，在使用抗凝药过程中发现出血，同时需要考虑寻找病因。COMPASS 研究结果提示，消化道出血与新发消化道肿瘤存在显著相关性；泌尿生殖道出血与新发泌尿生殖道肿瘤诊断存在显著相关性。
房颤合并ACS和/或PCI
抗栓管理≠抗凝+抗血小板
房颤合并心肌梗死（MI）在临床中较为常见，一项针对 3000 余例治疗的 MI 患者回顾性队列研究分析显示，房颤检出率约占 30%。面对房颤合并 MI 患者，一方面需要应用抗凝药物来预防卒中，另一方面，双联抗血小板治疗（DAPT）对预防 ACS/PCI 患者再发心血管事件至关重要。应如何治疗需要接受 PCI 的房颤患者，是否能够简单的将抗凝和抗血小板治疗叠加？
2018 欧洲联合共识声明，对房颤患者表现为 ACS 和/或 PCI 的抗栓管理提出明确建议，华法林抗凝的房颤患者拟行 PCI 时，华法林可不间断，同时加服阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗，但是需要降低肝素剂量。
2018 EHRA 关于 NOAC 实践指导建议，基于患者出血风险评价，术前可以予负荷剂量阿司匹林或 DAPT。服用 NOAC 的房颤患者如需进行择期 PCI，建议停用 NOAC 24h 后再行介入治疗；在行 PCI 时，建议术中使用普通肝素或比伐卢定，避免使用Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂。如果是 ACS 患者，建议停用 NOAC，加用阿司匹林和 P2Y12 受体抑制剂。如果为 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），应在 NOAC 作用消失后再进行溶栓治疗，避免出血风险；如果为非 ST 段抬高型心肌梗死（Non-STEMI），建议延迟 PCI，术后推荐使用磺达肝素（优先）或低分子肝素。
在 PCI 术后加口服抗凝药物的时机方面，PIONEER 试验、RE-LY 试验和 ENTRUST 试验对 PCI 术后启动 OAC 的时间设定略有差异。根据患者情况，拔鞘＞6h-5 天内开始 NOAC 抗凝治疗，常规来说都是合理的。
房颤合并 ACS/PCI 抗栓治疗
三联 or 双联
PCI 需要双联抗血小板治疗，房颤需要抗凝治疗。早期采用的是三联抗栓，但是 WOEST 研究证实，双联治疗组（华法林+氯吡格雷）的出血发生率显著低于三联治疗组（华法林+氯吡格雷+阿司匹林），而血栓事件发生率与三联治疗组相似。
在 NOAC 用于房颤合并 ACS/PCI 患者抗栓治疗的有效性和安全性方面，最近的 4 项 NOAC 随机对照研究均显示，NOAC＋P2Y12 受体拮抗剂的联合方案可以显著降低出血风险，而且不增加血栓事件。
2018 EHRA NOAC 实践指导推荐，若采纳 NOAC，三联时间可缩短至住院期间（1 周内）。对于择期 PCI，使用新一代 DES，三联疗法（NOAC+阿司匹林+氯吡格雷）的时间可以缩短至一周左右。对于 PCI 术后的 ACS 患者，三联疗法（NOAC+阿司匹林+氯吡格雷）可持续三个月；如果使用 NOAC+阿司匹林+替格瑞洛三联疗法，可缩短至一周，后继续采用 NOAC+1 个抗血小板药物的双联疗法，1 年后采用 NOAC 单一疗法。
2018 北美专家共识建议，三联抗栓（OAC+DAPT）1 周后，大多数患者改为双联抗栓（OAC+SAPT）治疗。双联治疗方案持续时间和 SAPT 中止时机，需考虑患者的缺血/血栓风险和出血风险。在高缺血/血栓风险和低出血风险的患者中，出院后继续使用阿司匹林，但建议不超过 1 个月。
小结
准确的出血风险评估是制定抗凝治疗策略的关键。在处理抗凝治疗相关出血时，应综合出血位置、发作时间、严重程度、用药情况、NOAC 末次给药时间等因素综合考虑评估，制定相应的治疗策略。所有符合条件的房颤患者出血事件之后都应由多学科团队合作考虑重启 OAC，并考虑不同的抗凝药和其他卒中预防干预措施，以改善出血和卒中危险因素管理。
房颤合并 ACS/PCI 围术期，房颤合并 STEMI 患者建议行急诊 PCI；急诊 PCI 围术期是否中断 NOAC，尚无统一意见，暂时中断可能是合理的。房颤合并 ACS/PCI 稳定期 （1 年内）：
l NOAC 为抗栓方案提供了一个新选择，推动了指南的更新。而且，指南建议与联合抗血小板药物治疗，优选 NOAC 而非华法林；
l 联合抗栓治疗期间，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短三联抗栓治疗时间。对于出血风险极高的患者，可以考虑直接起始 NOAC 抗凝+单一抗血小板药物治疗；
l 根据出血风险，起始三联抗栓治疗 1-6 个月，甚至在一周内；再选择 OAC+氯吡格雷 75mg/天 治疗至 12 个月，12 个月后使用单一抗凝治疗的方案
专家简介
薛小临 教授
西安交通大学医学院
第一附属医院 心内科
贺勇 教授
四川大学华西医院
心血管内科
内容策划：马腾
内容审核：马腾、庞芬
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