【房颤专项能力培训项目第19期】于波：房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略

12月21日至23日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，天津医科大学总医院承办的心房颤动综合管理专项能力培训项目第19期学术活动在天津隆重举行。

12月22日下午，中国医科大学附属第一医院于波教授向与会者详细讲解了房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略。

于波教授作报告。

一．房颤合并冠心病卒中防治的特点

房颤引发的血栓与冠心病引发的血栓机制不同，房颤引发的血栓主要以血浆因素为主，如凝血因子等；而动脉粥样硬化形成的血栓主要以细胞因素为主，如血小板等。故为预防卒中事件，房颤合并冠心病患者应以规范抗凝治疗为先。

二. 新型口服抗凝药在冠心病人群中的研究进展

RE-DEEM试验主要探究达比加群在ACS患者二级预防中的作用，结果表明，与低剂量组相比，较高剂量组复合终点事件发生率明显降低。

图1. RE-DEEM研究结果。

ATLAS-TIMI 46试验主要探讨利伐沙班在ACS患者二级预防中的作用，研究表明，利伐沙班10 mg、20 mg组出血事件显著增加。

图2. ATLAS-TIMI 46研究结果。

COMPASS是一项多中心、随机对照试验，入选患者为未使用双联抗血小板治疗（DAPT）的稳定性冠心病患者、冠脉旁路移植术后患者、外周血管病患者，共计约27000人。研究表明，与阿司匹林组、利伐沙班组相比，利伐沙班2.5 mg bid与阿司匹林联用可以降低终点事件。

图3. COMPASS研究结果。

APPRAISE-2试验入选7500例近期发生过ACS患者，研究的主要终点为心血管死亡、心梗或缺血性脑卒中事件；安全性终点为大出血事件。研究显示，阿哌沙班5 mg bid未降主要终点事件，而ISTH大出血及小出血发生率增加。

图4. APPRAISE-2研究结果。

2018 EHRA关于新型口服抗凝药（NOAC）实践指南指出，NOACs在房颤合并冠心病患者中具有优势，但不建议与阿司匹林及P2Y₁₂受体抑制剂联合使用。

三．房颤合并冠心病患者PCI术后抗栓策略

1. 2018 EHRA指南

2018 EHRA指南推荐择期行PCI的患者，需要停用NOAC且超过24小时，同时使用DAPT，PCI术后三药联合（OAC+DAPT）使用。若已服用NOAC的患者需要行紧急PCI时，需要将阿司匹林及P2Y₁₂受体抑制剂的治疗剂量减半，且术中不使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂及低分子肝素等，见图5。同时推荐行择期PCI的患者，最短可接受7天三药联合治疗，最长可达3个月，见图6。

图5. 2018 EHRA指南对使用NOAC患者PCI/ACS的急性期管理建议。

图6. 2018 EHRA指南对使用NOAC患者PCI/ACS后抗栓治疗长期策略。

2. 2018北美房颤合并PCI专家共识

该共识指出，患者在术前使用三类药物联合治疗，术后采用两药联合（OAC+SAPT）治疗12个月。高缺血或低缺血风险的患者可以适当延长或缩短药物治疗时间。且患者使用NOAC的剂量最好与房颤抗凝推荐的方案一致，见图7、表1。

图7. 接受PCI患者的抗栓治疗策略及持续时间。

表1. 服用OAC且接受PCI的房颤患者抗栓治疗方案

3. 2018欧洲联合共识声明

表2. 择期PCI患者围术期的抗栓管理要点

最后，于波教授称，房颤合并冠心病患者的比例高达20%~30%，且冠脉血栓形成机制与房颤不同，同时存在时需要使用抗凝联合抗血小板治疗。冠心病合并房颤患者行PCI时，应根据栓塞和出血风险权衡利弊，合理选择抗凝与抗血小板药物的联合治疗方案。

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编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 吴佳地