欧洲心脏病学会（ESC）2020年年会首日，公布了备受关注的EMPEROR-Reduced研究结果。该研究采用双盲安慰剂对照设计，共纳入3730例NYHA心功能II~IV级、左心室射血分数≤40%的慢性心衰患者，其中49.8%合并糖尿病。所有受试者均接受指南推荐的标准化药物治疗。将其随机分为两组，分别予以恩格列净（10 mg，QD）或安慰剂治疗。主要研究终点为心血管死亡或因心力衰竭恶化住院所组成的复合终点。中位数随访时间为16个月。结果显示，恩格列净治疗组（1863例）与安慰剂治疗组（1867例）患者主要终点事件发生率分别为19.4%与24.7%（HR：0.75；95%CI 0.65-0.86；P＜0.001）。无论是否合并糖尿病，恩格列净治疗组获益幅度均相同。进一步分析显示，与安慰剂组相比，恩格列净治疗组因心衰住院减少30%（P＜0.001），心血管死亡虽有下降趋势，但未达到统计学显著性差异。恩格列净组肾小球滤过滤下降速度与严重不良肾脏事件风险均低于安慰剂组。结论认为，无论是否合并糖尿病，慢性射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）患者在标准治疗基础上应用恩格列净治疗均能显著降低心血管死亡或因心衰住院风险。本研究进一步证实，SGLT-2抑制剂在慢性心力衰竭治疗中具有重要应用价值。
EMPEROR-Reduced研究得到上述结论是预料之中的。早在5年前结束的EMPA-REG研究就发现恩格列净治疗可能有助于减少糖尿病患者心力衰竭终点事件，在随后结束的数项关于SGLT-2抑制剂治疗2型糖尿病的临床试验中也有同样发现。但这些研究均以2型糖尿病患者为受试者，难以论证SGLT-2抑制剂在慢性心衰治疗中的确切疗效。去年公布的DAPA-HF试验是一项具有里程碑意义的临床研究。该研究以HFrEF患者为对象（其中半数以上为非糖尿病患者），探讨了达格列净治疗对主要复合终点事件（心血管死亡或因心力衰竭住院）的影响。结果显示，达格列净治疗组主要终点事件风险下降了26%，并且其获益幅度与是否合并糖尿病无关。此研究首次证实，达格列净对于HFrEF患者具有独立于降糖作用的有益影响。DAPA-HF研究结果为心衰的药物治疗提供了新思路，达格列净也因此被美国FDA批准用于HFrEF患者的治疗，成为首个兼具降糖与治疗心衰双重身份的药物。
刚刚揭晓的EMPEROR-Reduced研究再次论证了SGLT-2抑制剂在慢性心衰中的治疗价值。与因心衰住院相比，人们更为关注的是心血管死亡风险。在DAPA-HF研究中，达格列净治疗组心血管死亡风险降低18%（HR：0.82,；95%CI：0.69-0.98）。但在EMPEROR-Reduced研究中恩格列净治疗组患者心血管死亡却未呈现出具有统计学显著性的下降。由于不同研究中受试者基线特征存在一定差异，所以该结果并不能反映恩格列净在预防心血管死亡方面逊于达格列净。在以糖尿病患者为对象的EMPA-REG研究和DECLARE-TIMI 58研究中，恩格列净显著降低了受试者心血管死亡风险，而达格列净治疗却未出现心血管死亡率的下降，正说明同样的问题。此外，与DAPA-HF研究相比，EMPEROR-Reduced研究受试者心衰病情更为严重(LVEF更低、NT-ProBNP水平更高)，这也构成两项试验中心血管死亡率差异的潜在原因。
SGLT-2抑制剂是以降糖药的身份面世的，由于此类药物能够显著改善2型糖尿病患者心血管预后而引起广泛关注。在近年来先后更新的多部国际指南中，此类药物受到的推荐的力度不断加大。在以HFrEF患者为对象的研究中，此类药物所取得的新成果拥有着更为重要的意义。近年来，HFrEF的药物治疗领域不断取得新进展。2014年公布的PARADIGM-HF研究显示，HFrEF患者应用沙库巴曲/缬沙坦治疗可以显著降低由心血管死亡与心衰住院所组成的主要复合终点事件风险，其中心血管死亡风险也有显著降低。时隔5年之后，DAPA-HF研究又论证了达格列净在HFrEF患者中的应用价值。几个月前公布的VICTORIA研究结果，则将sGC刺激剂维利西呱（vericiguat）推上台面。刚刚结束的EMPEROR-Reduced研究又重复论证了SGLT-2抑制剂在慢性心衰治疗中的卓越表现。心力衰竭被视为心血管疾病的最后一道防线。随着新治疗方法的不断问世，这道防线无疑将会越来越牢固。
（河北省人民医院 郭艺芳）
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