编译丨偏眼鱼
来源丨医学界内分泌频道
时隔近十年，美国内科医师学会（ACP）近日在《内科学年鉴》上刊登了骨量减少或骨质疏松症的骨折防治指南。首先把指南推荐内容整理如下：
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一
指南推荐的内容，有赞成，也有争议
指南发布后，外媒Medscape迅速总结了该指南的亮点，并采访了多位相关领域的专家，谈谈他们对指南内容的看法。
这次美国内科医师学会（ACP）推出最新的骨质疏松症治疗指南，推荐临床医生使用阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来膦酸或狄诺塞麦来治疗女性骨质疏松症患者，疗程为5年，期间不需要持续监测骨密度（BMD）。
ACP还建议，出于依从性考虑，医生可以尽量处方仿制药，少用专利药，并告知病人坚持服药的重要性，特别是双磷酸盐类药物。
这些建议于5月8日发表在《内科学年鉴》上，并得到了美国家庭医生学会的认可。
同时，ACP不推荐医生使用激素替代疗法（HRT）治疗骨质疏松，不管是单独使用雌激素还是联合使用孕激素，均不推荐。因为缺乏有力的证据支持HRT可以有效预防绝经后的骨质疏松症患者的骨折风险，而且它可能造成很多严重不良后果，包括脑血管意外、静脉血栓栓塞等，所以使用雌激素的弊大于利。
ACP还反对使用雌激素受体调节剂（SERM）——雷洛昔芬，治疗女性骨质疏松症。指南提出此条建议主要是由于SERM有发生心血管疾病和血栓栓塞事件的风险。
但有人支持使用HRT治疗的观点
然而并不是每个学者都完全同意指南里的这些观点，特别是指南不推荐使用HRT治疗骨质疏松的建议。
除此之外，部分学者也不赞同ACP不推荐使用甲状旁腺激素“特立帕肽”的建议。
美国俄勒冈健康与科学大学的Eric Orwoll博士表示，他同意使用双磷酸盐或者狄诺塞麦治疗女性骨质疏松症患者，但不同意指南里有关HRT疗法的建议。
在他看来，HRT也可以是一种合理的选择。“雌激素替代疗法可以减少绝经后妇女发生骨折的风险，那么它同样也可以预防骨质疏松症患者出现骨折。”他这样说。
“虽然雌激素不是治疗骨质疏松症的首选药物，但是如果患者因为其他原因（如绝经期症状）而正在使用雌激素，那么即使不添加第二种治疗骨质疏松的药物，它对骨骼也是有益处的。”Orwoll博士谈到。
北美更年期学会（NAMS）的执行主任、美国弗吉尼亚健康系统大学的医学博士JoAnn Pinkerton告诉我们，她所在的组织即将发布一篇立场声明，有关雌激素对改善绝经期症状和骨质疏松的作用。
她说：“我们查阅了所有的文献，可以说，对于有症状的绝经期妇女，激素治疗是安全且有效的。而年龄在60岁以下或者绝经10年以下的健康女性，激素治疗的益处也大于风险。”
Pinkerton博士强调：“激素治疗——无论是单纯使用雌激素，还是联合使用孕激素，或者与巴泽昔芬（SERM）联合的新型制剂——除了可以减轻潮热、盗汗和睡眠障碍等症状外，还被证实可以预防骨质流失和骨折。”
另一方面，因为心脏疾病、血栓形成和痴呆的绝对风险随年龄的增长而增加，NAMS不推荐将激素治疗用于年龄在60岁以上或绝经超过10年的妇女。她指出，此时激素治疗的风险大于获益。
二
十年后ACP第一个关于骨质疏松症的指南
ACP最近一次发表的关于预防骨质疏松（T评分小于-2.5，或有脆性骨折病史）和骨量减少的骨折风险的指南是在2008年。
“自从2008指南发布后，美国FDA随即批准新型生物制剂狄诺塞麦——一种人类单克隆抗体——用于治疗骨质疏松。” 美国宾夕法尼亚州费城医学院的Amir Qaseem教授，也是本次ACP指南的主要作者，和他的同事这样说：“该指南的受众人群包括所有临床医生，目标患者人群包括骨量减少及骨质疏松的男性和女性。”
2017年ACP最新发表的指南中还包括如下建议：
1、ACP建议医生用双磷酸盐治疗男性骨质疏松症患者，以减少其椎体骨折的风险。
ACP会长 Jack Ende博士在一份声明中说：“虽然针对男性患者的证据质量较低，但是这些研究数据并未表明，药物治疗效果在骨密度相似的男性及女性患者中会有所不同。所以用双磷酸盐治疗男性患者也是可取的。”
当使用双磷酸盐治疗男性或女性骨质疏松症患者时，医师可以选用阿仑磷酸、利塞磷酸或唑来磷酸。
2、对于年龄在65岁及以上的患者，ACP建议医生根据患者的骨折风险和选择偏好来决定是否用药治疗骨质疏松。
指南的作者还回顾了钙和维生素D在预防骨折中的作用，以及运动的影响，并得出结论：在任何一组患者中，推荐服用钙剂、维生素D和增加运动量作为预防骨折的治疗手段的证据都是不充分的。
他们还指出，现有证据不支持对骨密度正常的老年女性持续监测骨密度。因为绝大多数人随着时间的推移，不会进展为骨质疏松症。
Ende博士补充道，“一般来说，医生可以处方仿制药，可降低治疗费用并提高依从性，因为成本也是依从性的一部分。药物依从性对于骨质疏松症的治疗来说很重要，因为患者通常不会感到任何症状。”
三
美国骨矿物研究协会认为仿生药物应该被考虑
Orwoll 博士也发表了他对新指南的看法。他指出，虽然ACP认为没有充分的证据足以推荐特立帕肽（重组人甲状旁腺激素）作为一线治疗药物，但是他非常看好这个药品将来在抗骨质疏松症的持续治疗中的地位。
此外，如果医生愿意选择用仿生药物治疗患者，那么刚被FDA批准用于治疗骨折风险高危的骨质疏松症患者，一种与特立帕肽类似的药物——abaloparatide（一种新型合成肽，是甲状旁腺激素受体的选择性激活剂）也可供选择。
Orwoll 提醒道：“除骨密度外，临床医生在判断患者的骨折风险和做出治疗决策时应该考虑更多因素，这是非常重要的。而且，ACP指南仅仅是该领域多个指南中的一个，临床医生必须仔细掌握他们之间的区别。”
当我们问到对ACP的最新指南作何评论时，美国骨矿物研究协会（ASBMR）专业实践分会主席、马萨诸塞州波士顿哈佛学院的医学博士Benjamin Leder表示，他首先要对ACP发布骨质疏松症的治疗指南表示祝贺，他认为，如果能提高这一慢性疾病获得治疗的比例，提升医、患对该病的认知程度就更好了。
Leder博士认为，特立帕肽未被指南列为治疗骨质疏松的推荐药品之一，这其实是一种疏漏，因为大多数人认为这种仿生药物可以在特定类型的患者中发挥治疗作用。
Leder 博士还说，“而且我认为治疗骨质疏松的大多数医学专家会发现，对于小部分病人，雷洛昔芬是非常好的药物。”他指出，与所有药物一样，雷洛昔芬存在副作用，但它还额外有降低乳腺癌风险的益处。
“虽然雷洛昔芬对髋部骨折无明显疗效，但是对于年轻患者来说，髋部骨折并不是当务之急，我认为很多内分泌医生和风湿科医生都可以发现它的有益之处。”他说。
最后，根据ACP的建议，将骨质疏松症的治疗期限限制在5年，“我认为有些人会说这有点严格。显然，一些患者应该治疗5年以上，而其他患者不是必须接受5年的治疗，因为他们可能会提前达到目标，继续治疗并没有用。”他总结道。
小编提示：
即使是权威指南，也会存在一些争议，但归根到底都是为了给患者更好的治疗。所以，您在临床治疗中哪些体会？对该指南有何看法？欢迎在文后留言！
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