头颅CT提示多发腔隙性脑梗，诊断“低钠血症，腔隙性脑梗死”予以对症治疗症状不见好转……
作者｜吴春波 北京大学人民医院急诊科
来源｜急诊病例研讨会
患者，女，66岁。主因“发作性精神恍惚，胡言乱语，双上肢摸索6个月，加重半个月”就诊。
患者于6个月前下午（玩麻将时）突然出现精神恍惚，胡言乱语，2~3秒后症状消失，此后经常发作，并出现双上肢不自主摸索，近半个月发作频繁，每天发作40余次，夜间睡眠发作次数增多，亲属感觉其表情淡漠，反应缓慢。
半个月前夜间患者自觉憋气，到某医院就诊。行化验检查提示GLU 12mmol/L，Na+ 116 mmol/L，K+ 3.32 mmol/L，Clˉ 83 mmol/L，其他辅助检查未发现异常，头颅CT提示多发腔隙性脑梗，诊断“低钠血症，腔隙性脑梗死”予以对症治疗症状不见好转，为进一步治疗转入我院，病程中患者食欲可，无尿便失禁。
既往无高血压、冠心病及糖尿病史，无慢性咳喘病史，无传染病史及热惊厥病史，家族中无遗传病史及癫痫病患者。
入院查体：BP 120/70mmHg，P 58次/分钟，R 22次/分钟，T 36.4℃，患者入院时神志清楚，语言流利，查体欠合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，律齐，未及杂音，腹部查体未及异常。
神经系统：神志清楚，表情淡漠，情绪不稳，查体配合欠佳，主动言语少，时有答非所问，记忆力减退，计算力，定向力减退，粗侧双侧视野正常，双侧视力正常，双眼球运动自如，瞳孔等大，直径3 mm，对光反射灵敏。双侧指鼻试验稳准，无舞蹈样动作。四肢肌力ⅴ级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性。
辅助检查：复查血钠125 mmol/L，血氨正常。其他电解质均在正常范围，血气分析及生化结果正常，心电图及腹部超声未发现异常。
一起来分析！
患者老年女性，主要是以意识紊乱就诊，排除常见的肺性脑病及肝性脑病外，提示临床医生的与主诉相关的引起意识紊乱的最大可能电解质紊乱即低钠血症。患者首诊血钠116 mmol/L，属于重度低钠血症。
引起低钠血症的原因：①缺钠性低钠血症；②稀释性低钠血症；③消耗性低钠血症。低钠血症的症状随血钠下降速度而异。
临床低钠血症分类根据低钠血症发生时的血容量变化可分为：①低血容量性低钠血症，此种情况失钠多于失水。②血容量正常性低钠血症，此种情况总体水增加而总钠不变。③高血容量的低钠血症，判断低钠血症是由于失钠、水过多和正常血容量性可根据总体水、总体钠来鉴别。
总体液量可根据体重和所测血清钠值计算，但必须知道病人发病前的体重。现有体液总量=(正常血清钠值/所测血清钠值)×正常体液总量。正常体液总量=病人病前体重(kg)×0.6。总体钠=总体液量×血钠浓度(mmol/L)。患者无高脂血症及高蛋白血症病史，可排除假性低钠血症可能，患者无明显的恶心、呕吐及腹泻病史，为明确低钠血症的原因需查尿钠等相关的检查，以便明确诊断。
患者临床检查除低钠外，其他阳性与意识紊乱相关的可能头部CT提示脑部多发腔梗，因患者除意识改变外，无其他神经系统的定位体征，腔梗亦非重要部位，腔梗引起的症状可能性不大，为鉴别诊断行头部核磁检查。头颅核磁检查发现患者胼胝体体部占位（图78-1）。
图78-1 头颅MRI 提示胼胝体体部占位。
以上病例让您想到了什么？
诊治经过：患者入院后行头部MRI检查提示胼胝体占位，脑胶质瘤可能性大，尿钠基本正常，考虑脑胶质瘤引起占位效应，脱水补充电解质治疗后，血钠132 mmol/L，意识模糊逐渐加重。为评估脑功能情况，行长时程视频脑电图监测，结果提示左侧顶、颞、中央区及右颞区散发出现尖波、尖-慢复合波活动(图78-2)。
图78-2 脑电图 提示右侧顶、中央区散发出现5～7Hz、40～60μV的尖-慢复合及尖波节律。
有时左半球各导可见同步出现棘波，中颞区波幅最高。经静脉推注地西泮后意识清醒，脑电图转为低幅快波（图78-3），确诊非抽搐性癫痫持续状态。出院后予以卡马西平对症治疗，经随访症状控制良好。
图78-3脑电图 患者静脉推注地西泮后意识清醒，脑电图转为低幅快波。
讨 论：什么是非抽搐性癫痫持续状态？
非抽搐性癫痫持续状态（nonconvulsive status epi-lepticus，NCSE）是指脑电图（EEG）中连续性或反复发作性的癫痫活动持续时间在30分钟以上，临床症状为精神状态、行为、感知力或意识状态的异常，但不伴有抽搐性的临床表现。由于NCSE的临床症状及体征无特征性，诊断比较困难，极有可能被误诊或漏诊，诊断依赖于临床表现和EEG。
NCSE为内科系统疾病急症，临床上较为常见，但由于缺乏对此病的认识，目前国内未见临床报告，国外临床报告其年发病率为2/10万~8/10万，至少占所有癫痫持续状态的1/3。在老年人中，NCSE可能更为常见，而且可能是常常不被诊断，但具有治疗可能的导致意识障碍的一个重要原因。在缺乏任何临床癫痫发作的昏迷患者中，NCSE的发病率为8％。由于其临床特征多变，有时难以与正常的行为相鉴别，使NCSE常常被漏诊，得不到及时有效的治疗。
在成年患者中，NCSE最常见于癫痫患者，也可发生在特发性甲状旁腺功能低下时的低钙血症、肿瘤、非酮症性高糖血症、神经梅毒和动脉瘤蛛网膜下腔出血（SAH）。缺血－缺氧性脑病、癌症、药物、自身免疫病、染色体异常、腹膜透析、感染、大脑错构瘤或头部外伤等也可导致NCSE。其发生原因可能与丙-氨基丁酸（GABA）及N- 甲基-D-天冬氨酸受体的激活有关。
NCSE的临床主要表现为意识状态的改变，可表现为不同程度的意识紊乱，甚至昏迷，自动症。在昏迷患者中，可观察到单侧脑功能增强及眼动，其他症状包括极其轻微的嘴角的阵挛，癫痫眼震很少见。此类患者无特异临床症状，本病无癫痫患者发作的体征如舌咬伤及尿失禁。临床应注意与其他易引起意识紊乱的疾病如尿毒症、代谢紊乱（高钙血症、）或药物（吗啡）过量鉴别。
NCSE可以发生在抽搐性癫痫持续状态或具有高度的自限性癫痫发作之后，也可以首发即表现为精神状态的改变昏迷。精神状态或行为的异常持续时间至少30分钟，伴有EEG出现连续性或几乎连续性的局灶性或广泛性癫痫样电发放，即可以诊断为NCSE。
NCSE的分型是根据临床表现和发作期EEG的变化 ：失神发作持续状态（absence status epilepticus，ASE）、不伴有运动症状的单纯部分性发作持续状态（simple partial status epilepticus ，SPSE）、复杂部分性发作持续状态（complex partial status epilepticus, CPSE）以及包括癫痫持续状态的昏迷性NCSE，根据发作期EEG的特征：全面性非抽搐性癫痫持续状态（失神发作持续状态，ASE）和CPSE。根据病因：代谢障碍性NCSE、昏迷性NCSE、急性大脑损伤性NCSE和既往患有癫痫伴或不伴有癫痫性脑病的NCSE 。
NCSE的诊断极为严格，根据病因、临床表现和发作期EEG的变化，临床上通常分为不同的类型，与临床类型相对应，治疗方案也相应改变。由于NCSE受到的关注相当少，诊断不足和治疗不充分，关于NCSE的治疗目前还没有一种适当和有效的抗癫痫药物治疗方案。但如果认识到NCSE，并及时诊断，治疗可能较为成功。一旦发现意识水平波动、认知或行为出现迅速变化，应想到NCSE。只要有可能，应进行EEG检查进行确诊。如果条件许可，最好进行长程脑电监测（cEEG），以明确诊断。
治疗措施的选择：根据病因和发作类型，治疗上应采取个体化,但需要遵循一些基本的原则,即治疗最好在ICU室进行，并且应进行cEEG监测。除原发病的治疗外，首选为静脉给予苯二氮卓类药物，主要为劳拉西泮，其次为咪唑安定，也可使用氯硝西泮；之后静脉给予磷苯妥英或苯妥英。如果在24小时后仍不能控制发作，静脉给予丙戊酸钠和/或笨巴比妥。如果某些NCSE对一线和二线药物无效，可加用单一的麻醉药物如异丙酚或肠道内给予抗癫痫药物或二者联合使用。
苯二氮卓类药物对诊断NCSE具有特殊的意义。给予苯二氮卓类药物后临床症状明显改善很可能提示NCSE或苯二氮卓类药物戒断。在治疗前后，应进行一致的较为详细的精神状态检查。每隔5～10分钟给予小剂量的药物治疗有利于发现轻微的神志状态改善，但又不至于引起明显的镇静作用。
给予苯二氮卓类药物后临床症状没有改善并不能排除NCSE，因为约15％的NCSE患者对苯二氮卓类药物没有反应，其EEG也缺乏明显的变化。部分NCSE患者的EEG对在静脉给予苯二氮卓类药物后得到改善，但临床症状没有变化或改善滞后（尤其是老年患者），同时出现的非癫痫性脑病或并发的急性脑损伤掩盖。
由于苯二氮卓类药物可以部分或完全消除代谢性脑病患者EEG 中的三相波，EEG仅出现抑制或广泛性变慢而不伴有临床症状的改善对诊断NCSE没有价值。当意义不明确的全面性电发放见于下面2种情况时，EEG对苯二氮卓类药物的反应（单独）对NCSE有诊断意义：①苯二氮卓类药物揭示淹没在全面性电发放中的局灶性癫痫样特征；②意义不明确的全面性电发放被以前不存在的正常节律取代（入后部主节律）。
单独给予苯妥英或丙戊酸不能抑制代谢性三相波或其它代谢性的全面性EEG波形，若上述药物可以抑制意义不明确的全面性电发放（即使缺乏即刻的临床改善），可能具有诊断性意义。静脉给予抗癫痫药物不是最佳选择，尤其在老年患者，因为这往往会因低血压和药物的镇静作用导致全身性反应。对既往有癫痫病史的非昏迷患者，出现TAS和CPSE时可口服苯二氮卓类药物，有时可采用静脉给药。对NCSE性昏迷，可以采用更为积极的治疗。
NCSE的预后受多种因素的影响，在没有基础疾病的患者中，死亡率10-20%，在重症疾病的晚期或合并代谢紊乱其死亡率达80%。提高对此病的认识，可减少误诊。
小 结
临床上遇到如不能合理解释的意识状态的改变，应想到NCSE的可能性，及早行脑电图检查，以便鉴别诊断，亦能明显改善患者的预后。
联系客服
