现根据前文方证解析的基础上分析药物组成:
芍药:味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。生川谷及丘陵。本经芍药不分赤白,其味苦,非后世所谓酸也,苦者向下,故而亦驱邪为主,兼具补性,其色红白相间(即使是白芍,也稍带红晕),可入营血,其质冷硬,类比金石,禀金行之收敛肃降之能。
腹痛者,言其缓急之能,缓急者是其能能泄肝缓肝也,气不郁冲克土则腹痛自解,故伤寒系统中腹痛者多用芍药甚则倍芍药;除血痹者,以其入血也,苦以开泄;破坚积、瘕亦属此类作用;疝气者厥阴肝下逆,芍药泄厥阴用之有余,补其用之不足而治;寒热者有在表之寒热,如桂枝证,亦有在里治寒热,如大柴变法;止痛者活血化瘀也,利小便者从血泄水也,使血中多余之邪水从小便去,益气者,以攻为补,类比于瘀血不去新血不生之意。
故而用于本方之中,缓急而止心下痛,泄腹内气之拘挛,苦敛营气以助其和,利小便者,协助苓朮利水,苓朮自脾胃、三焦利水,芍药自血脉利水,此证有营之拘急(头项强痛),故而留芍药,补苓朮之力有未逮也。
甘草:味甘平。主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒。久服轻身延年。生川谷。甘草以火入土,最能入中,表证用之,里证用之,表里之间亦用之,其性一可补中调气转升降,二可以补为攻而驱邪,用于本方中,正合中焦升降受阻而有邪气之病机。其本在桂枝汤中之意,亦是入中,同姜枣共同生补营卫之源,鼓舞气血也。
生姜:气味辛、微温,无毒。久服去臭气,通神明。辛者散也,微温者少阳温生也,生姜者,年年生新芽,横行支展,则赋外散之能。去臭气,臭气者,浊阴也,通神明,神明者,心之阳也。内经言“天明则日月不明,邪害空窍”,即是指阳气不降,绕于心神,阳气因何不降?中运不足,乃生浊阴也,故生姜去臭气,降浊阴,则能通心阳神明也。浊阴者,水、湿、痰也,故而仲景用生姜,多取其散,单用能散浊阴,合用能散精微,如用于水饮之真武汤,则为散浊阴,用于表证之桂枝汤,则为升营卫,总取其温散之力。
用于此方中,入于中,解心下之水湿而散之,尚具引营卫外达之功,尤其辛以和肺卫,用于此方中最为合适,正因芍药如入营,生姜散卫,相互配合。或问桂枝亦可有此功用,前以提及,今已无表,无需到表之药,只需外散之药,中焦湿郁得解,卫气得以畅行即可,且桂枝不治湿而偏饮,而姜去浊阴者均治,故而留生姜,完备其功也。
朮:味苦、温。主风寒湿痹,死肌、痉、疸,止汗、除热、消食,作煎饵,久服轻身,延年不饥。其性苦温,苦者下行,温者治阴,前已多次评述其作用为调整水液分布,可燥、可利、可补、可发散,总之使其归于正行。其中“止汗”者,是调水之用,虽本证无汗,其机相同,故不挡其用,而“除热”者,除中虚浮热外,即是正对此证之水湿郁而发热,故此方用朮,直入中焦,调其水液,解其湿郁,使心下豁然而空,营卫畅行,病治可期。
茯苓:味甘,平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。根据前文多次分析,知其静而善利水,入中下二焦,且原文“心下结痛、利小便”者正对此证,故而本方用之,散水邪,通中下,利小便,俱是针对水邪而去。加此二者,正对水邪,虽无桂枝温化,但取其直利之功。且本方所治者,乃是水邪中偏湿一类,不全属水饮,故而不用辛温之桂枝,虑其燥化之嫌,而单用朮、苓,取其化湿利水,直从小便而去。
大枣:味甘平。主心腹邪气,安中养脾肋十二经,平胃气,通九窍,补少气,少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。生平泽。本方用枣,对应“心腹邪气”,邪气者,水湿也,自心下满至小便不利,俱是心腹中邪气,取其以补为攻,扶正祛邪之意,而这又是正因其入中补脾,以灌溉十二经之能。与生姜相合,补中焦,化源头,升津液,利营卫,桂枝汤用之,即是自中焦补营卫进而一鼓而出之意,故而置于本方中,仍是入中焦之意,利心下之结满,兼行营卫,以补为通。
煎服法未写日几服,而是只言“温服一升,小便利则愈”,可见小便利是其标准,不从表走,乃治里之法,亦是去桂枝之明证。亦可见,此证自表而来,或由下起,形成不久,较“日几服”之其他水饮病更易治。此亦是不用桂枝温化之一佐证。
纵观全方,芍药缓急而止心下痛,利血中之水以和营,甘草调中升降,通其结气,生姜散浊阴,去水湿,兼外送卫气,朮亦入中调水液,解湿郁,茯苓从中至下,续接他药之力,直利小便,大枣配合生姜,补而调中,升散营卫,诸药合用,使水湿邪气速去,则心下通、小便利,邪去则营卫无碍复常,自然循行周身而项强得解,发热得除。
正如唐容川所言:“此与五苓散互看自明。 五苓散是太阳之气不外达, 故用桂枝以宣太阳之气,气达则水自下行,而小便利矣。此方是太阳之水不下行,故去桂枝重加苓朮, 以行太阳之水, 水下行则气自外达,而头痛发热等证自解散。”
仍举刘渡老一例病案以飨读者
刘某,女,53岁,患低热不退,徘徊于 37.5℃左右,已两月余,兼见胃脘发满,项部拘急不适。切其脉弦,视其舌胖大,而苔则水滑欲滴,乃问其小便,自称短涩不利,而有不尽之感。余结合第28条精神,辨为水郁阳抑发热之证,于是不治热,而利其水,用桂枝去桂加茯苓白朮汤 (白芍、生姜、炙草、大枣、茯苓、白朮) 共服三剂,则小便通畅,低热等证随之而解。此案乃是典型病例,可反证上述对原文之分析的正确。亦可看出,仲景用方,环环相扣,加减变化,必有其理,学者不可不深究也。
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