第173条 伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。
“伤寒，胸中有热，胃中有邪气”，“有”是素有，原来就有的意思，胸中素有热邪，胃中素有邪气，注家将“邪气”注为寒邪或水饮，只能说有道理，但不全面，难道胃中有痰，胃中有积食就不是邪气了？“胸中有热，胃中有邪气”就是病机，反映人体“上热下寒”的本质，而“腹中痛，欲呕吐者”就是两大主证。
“胸中有热”，古人的病位概念，不能用今天的解剖位置来分析。胸中是太阳位，“阳受气与胸中”，胸中有热就是热在上，可能是口腔溃疡，可能是目赤肿痛，条文中表现为胃气上逆的“呕吐”。“胃中有邪气”，病位在中焦，胃中之邪气使阴阳之气不能相交，阳不得降，在上为胸中热，“呕吐”。阴不能升，在下为中焦寒，“腹中痛”。与同样治上热下寒、寒热错杂的三泻心汤相比，虽上热下寒却没有互结于心下，形成痞证，只是阴阳气升降失司，所以围绕上热下寒，交通阴阳而组方。
“黄连汤主之”，虽上热下寒，但没有形成心下痞，以半夏泻心汤为底方，去黄芩加桂枝而成。当然，也可以看做是小柴胡汤的变法，以桂枝易柴胡，以黄连易黄芩，以干姜易生姜。“上热者，泻之以苦”，《神农本草经》：“黄连：味苦寒，主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。久服，令人不忘”。黄连“味苦寒，主热气”，可以治“胸中有热”，“肠澼，腹痛，下利”，也可以治“腹中痛”，所以在半夏泻心汤黄连一两的基础上加到三两以为君药，佐半夏降逆止呕以治“欲呕吐者”。“下寒者，散之以辛”，以性温味辛之桂枝、干姜以温中焦之寒，以治“腹中痛”。一寒一热，一降一升，调理寒热，调节阴阳。“脾欲缓，急食甘以缓之”，人参、甘草、大枣，缓急止痛，补益津液。
本条文历来争议很大，将息法中：“昼三夜二”，康平本为小字注解，“昼三夜二，疑非仲景方”为旁注小字。胡希恕胡老认为“去滓，温服，昼三夜二”的服法都是错的，应该是去滓再煎。“疑非仲景方”主要是因为胸中有热没用石膏，腹中痛没用白芍，无外证却用了桂枝。本方之妙，就在于黄连之用，黄连移心火于小肠，既治了上热之呕吐，又治了下寒之“腹中痛”。此腹痛主要是上腹胃脘痛，不是下腹痛，所以没有用芍药。如果是下腹痛为主，才会用芍药，用到黄芩。
至于桂枝的使用，可以参照附子与姜的配伍，生姜与干姜相比，生姜走而不守，干姜守而不走。桂枝与肉桂相比，桂枝走而不守，肉桂守而不走。生附子与制附子相比，生附子偏于走，制附子偏于守。所以仲师用生附子配干姜，用制附子配生姜，走是祛邪，守是补正。走是行气通阳，守是补气补阳。本方是用桂枝的温通作用，推动性热之干姜，上下循环，交通阴阳。至于将息法，整本《伤寒论》中，只有治寒热错杂的七张处方，才使用去滓再煎法，本证虽上热下寒而非寒热错杂，所以不用这种独特的煎煮法。因为有“欲呕吐”，才使用了“昼三夜二”这种少量频服的服药法，以防药后吐药，提高疗效。
附赵守真医案一则：“陈襄人，男，25岁。久泻愈后，又复呕吐，医进参、术、砂、半，复进竹茹、麦冬、芦根，诸药杂投无效。其证身微热，呕吐清水，水入则不纳，时有冲气上逆，胸略痞闷，口不知味，舌光红燥，苔腻不渴，脉阴沉迟而阳浮数。乃上热中虚之证，应用黄连汤。方中姜、桂、参、草温脾胃而降冲逆、黄连清胸热，伴半夏以止呕吐，为一寒一热错综之良方。服药呕吐渐止；再剂，证全除，能进稀粥。后用五味异功散加生姜温胃益气而安”。第174条 伤寒八九日，风湿相摶，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
课前思考：
1.强调“不呕，不渴”是为了说明什么？
2.“若其人大便硬，小便自利”，康平本作“小便不利”，《金匮要略·痉湿暍病》中“湿痹之候，小便不利，大便反快”，可以看出，小便自利与小便不利，都是去桂加术，那小便自利与小便不利反映什么问题？
3.桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤有何异同？
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