肝病出血证治

本文所说的肝病，是指以现代解剖学内容为主的肝脏疾病，包括肝炎、肝硬化、肝癌等。肝病出血多见于肝病中晚期，是急待解决的问题之一。肝病出血一般表现为衄血、吐血、便血。唐容川在《血证论》中一再强调血证不论病程长短，其势多急，损伤元气较甚。肝藏血，长期出血不止，或暴出量多，气血大虚，是造成肝病缠绵难愈的重要原因。根据《内经》“急则治其标”的原则，止血为第一要务。抓住出血这一主证，四诊合参，辨证施治。今将肝病出血证治分述如下：
1、衄血（包括鼻衄、齿衄、肌衄） 衄血多火热为患，火有虚火实火之分。肝病初期发生衄血多为实证，慢性肝病则多为虚证或虚实夹杂。如平素肝火偏亢，湿热壅盛，日久必耗肾阴。肾阴亏虚，水不涵木，木火刑金，血随火升则为鼻衄。齿为阳明胃经所过，肾主骨，齿为骨之余，胃火偏亢或肝肾阴虚，虚火妄动，灼伤脉络则为齿衄。湿热瘀阻，脉络不通，或热毒入血，迫血妄行，溢于肌肤则为肌衄。故对衄血的治疗当以清热利湿，凉血止血，滋肾养肝为法。分别衄血的不同病机，用药各有侧重。鼻衄者，常用药物如炒黄芩、炒栀子、桑白皮、麦冬、元参、蒲公英、白茅根、茜草、三七、丹皮、仙鹤草、大小蓟、藕节等，齿衄者常用药物如大黄炭、生石膏、知母、竹叶、黄连、黄芩、黄柏、蒲公英、生地、元参、石斛、麦冬、三七等，肌衄者常用药物如犀角（或水牛角）、生地、丹皮、赤芍、紫草、阿胶、三七、茜草、仙鹤草等。
衄血日久，气血皆虚，治疗当以益气养血为主，佐以清热解毒凉血之品。益气可选用太子参、沙参、人参、西洋参等。如出血且肝功能损伤严重，并见面色黎黑、腹水、黄疸、脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹胀、纳呆、低热缠绵等证，预后不良。
2、吐血 肝病吐血多见于肝硬化或肝癌患者。肝硬化后，门静脉压增高，血液回流受阻，侧枝循环建立，食道胃底静脉曲张破裂而引起上消化道出血（吐血）。出血必量多势急，血色鲜红，中医辨证多属于暴怒伤肝，肝火犯胃，胃络损伤。治以清肝解郁，泻火解毒，凉血止血，药用生石膏、知母、沙参、麦冬、丹皮、白芍、黄芩、炒大黄、三七粉、代赭石、茜草等。肝病日久，气血亏虚，脾不统血也可发生吐血，常反复发作，血色暗淡，治以补气摄血，药用黄芪、人参、土白术、龙眼肉、炒枣仁、阿胶、当归、三七粉、仙鹤草、红枣、炙甘草等。
对于吐血的治疗，缪仲淳《先醒斋医学广笔记》提出的治疗吐血三要法很有见地：“宜行血不宜止血。---宜补肝不宜伐肝。---宜降气不宜降火。”这三项原则对于肝病吐血的治疗也很有指导意义。肝病吐血多见于晚期肝病患者，病情危重，最易发生肝昏迷而导致死亡，故当及时救治。
3、便血 肝病便血常见的原因有湿热和脾虚两种情况。急性肝病多为湿热毒邪壅盛，蕴结于肠胃，血络损伤，故见大便下血。肝病后期，气血俱虚，脾不统血，血溢肠胃，随便而出。肝病便血由脾虚血失所统者居多。湿热伤络者，治以清热利湿，凉血止血，药用炒黄芩、黄柏、白芍、阿胶、三七粉、黑地榆、大黄炭、茜草等。脾不统血者，治以健脾温中，养血止血，药用黄芪、当归、炮姜、三七粉、土白术、艾叶炭、黑黄芩、阿胶、侧柏炭、乌贼骨、白芨、黑地榆、黑蒲黄等。