方

四逆散

证

为

阳

郁

成

厥

逆

前言

来看看原文

      今天来跟大家聊聊四逆散。身为广大柴胡剂之一，这是一个很常用的方，也是很多疏肝解郁、条畅气机方剂的祖方，小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡疏肝散、逍遥散的组方跟功用跟四逆散都有异曲同工之妙。虽然《伤寒论》提及的条文只有一条，但可以用于治疗的病却千变万化。

老规矩，我们先来看看条文：

《伤寒论》308条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药
 右四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。

病机

      原文第一句说，这是少阴病。问题就来了，我们联想到少阴病的提纲证“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”这个可以说是阴阳气血俱虚的表现。四逆散也用于治疗四逆的症状，虽然名字跟四逆汤都含有“四逆”二字，但是药物上的组成却大有不同。《伤寒论》337条有：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。”四逆汤用生附子、干姜、甘草，有很强大的温阳作用，治疗少阴里虚寒的症状。再看四逆散，用柴胡、枳实、芍药、甘草，没有一味是温阳的药物，所以它并不用来治疗里虚寒，应该用于治疗少阳枢机不利，阳气郁结，也就是内外邪气引起阳气不能外达发挥温煦的作用。

      所以后世对308条的提到的“少阴病”有些不同的看法

      比如成无己提出：“四逆者，四肢不温也。伤寒邪在三阳，则手足必热，传到太阴，手足自温，至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也。及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆，故用四逆散，以散其传阴之热证。”

      《景岳全书》提到“方以四逆散治阳厥，方用柴胡、黄芩、甘草、枳实者，人皆不得其解，岂少阴亦用柴胡散之欤？诚以热邪传里，游行于少阴经络之间。”

 

      而芦根君偏向于认为，四逆散主要用于治疗少阳病的症状。兼治阳明，即少阳阳明合病。

      四逆散的适用指征有哪些呢？从原文我们得知，有四肢厥冷的主症，或兼有咳、悸、小便不利、腹痛、泄痢下重的症状。

- 药物分析 -

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柴胡与枳实

柴胡：

《本经》味苦平，生川谷。治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身，明目益睛。

      柴胡是少阳病的主药（前面的推文提到过，戳这里）。所以我们推测四逆散可以走少阳，故应有少阳病的症状，即八大证“口苦”、“咽干”、“目眩”、“往来寒热”、“胸胁苦满”、“默默不欲饮食”、“心烦”、“脉弦”，这些都是柴胡剂共有的特征。

 

枳实：

《本经》味苦寒。主治大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热，热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气轻身。生川泽。

《别录》主除胸胁淡癖，逐停水，破结实，消胀满、心下急、痞痛、逆气胁风痛，安胃气、止溏泄，明目。

      枳实苦寒，偏于走气分，所以四逆散应该适用于阳证、实证。枳实破气消积，化痰除痞；行气兼能利水行血（后世言其能够止泻）。“气行则血行，气行则水行”，故推测四逆散的适用指征中可伴有水饮和瘀血证，如女子经前见乳房胀痛、烦躁，经期痛经，血色暗或有血块。

枳实与柴胡配伍，一升一降，能够更好地疏导气机。《丹溪手镜》云四逆散可治“三焦气滞”，所以可以治疗气郁的症状如下

1.胸腹痞满而痛；《腹证奇览》载四逆散腹证：“胸下左右，心下或胸下之傍皆实满，犹大柴胡之腹证，胸满而实，逆满，苦痛亦甚，心下痞硬者，多属本证。”

2.情志不舒，神经质性格，易急躁焦虑，或郁郁寡欢；

3.阳郁所致的手足不温（《景岳全书》：“治阳气亢极，血脉不通，四肢厥逆，在臂胫之下者。若是阴证，则上过于肘，下过于膝，以此为辩，乃不当用此也。”）

4.气郁不能行水所致的水饮内停，小便不利

5.气（或兼夹水饮）上逆的症状如咳嗽，（也可以治疗泄泻）。

大柴胡汤里面也用了柴胡跟枳实疏导气机，但四逆散的热还不至于到腑实，所以不配伍大黄攻下。

芍药和甘草

芍药：

（戳这里查看芍药推文）《本经》味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。生川谷及丘陵。

《药征》主治结实而拘挛，旁治腹痛、头痛身体不仁、疼痛腹满、咳逆下利肿胀。

芍药养血和营，治疗挛急疼痛，尤其在治疗腹痛有很好的效果，

又素有“小大黄”的称号，跟枳实合用能治疗大便干结。

《金匮要略》中用枳实芍药散治疗妇人产后因气滞血郁引起的胀满腹痛，此处四逆散亦有相同的效果。而仲景方后注的“腹中痛者，加附子一枚，炮令坼”对应的应该是腹肌松柔、绵绵作痛的阳虚性疼痛。

 

甘草：

与芍药配伍，酸甘化阴，敛阴柔肝以和血，治疗各种里急、挛急、急痛，动悸。

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总结

指征

“

所以综上，四逆散的适用指征可以归纳为以下几点：

1.       少阳诸证

口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、脉弦

2.       气郁阳证

①四肢不温（少见）②胸胁，腹部多胀满疼痛③情志不舒及其引起的偏头痛、肋痛等

3.       大便异常（泄泻或大便干结）

4.       女子可兼见月经失调

医案几则

王法德医案：孙某某，男，31岁，1980年2月初诊。两胁肋窜痛近半年，常在心情不畅时发作或加重，以右侧为甚。近来饮食日减，纳谷不香，胃脘胀闷，嗳气后稍舒，偶有失眠，二便正常。经X线胸部透视，心、肺未见异常，诊为肋间神经痛，屡服维生素B。安乃近等药效果不显。舌苔薄白，脉弦。证属肝脾不和，治宜疏肝理气，调和肝脾。
       处方：柴胡9克，枳实6克，白芍9克，川楝子9克，白朮9克，炙甘草5克。
       二诊：上方连服5剂，胁痛消失，脘胀减轻。惟饮食仍少，原方去川楝子加茯苓12克，再进3剂，以图巩固。

芦根按：

该病案患者有明显的少阳证，胸胁苦满，情志不舒时加重。胃脘胀满嗳气后减轻，可知内有气滞，符合四逆散的适用指征，治以梳理气机。

 汪其浩医案：陈某某，男，35岁。开始发冷发热，头疼身痛，自以为感冒风寒，自服青草药后，症状稍减，继则腹痛肢厥，嗜卧懒言，症状逐渐增剧，邀余诊治。诊脉微细欲绝，重按有点细数。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，当脐腹痛，阵发性发作，痛剧时满床打滚，痛停时则闭目僵卧，呼之不应，如欲寐之状。每小时发作五六次，不欲衣被，也不饮汤水。前医认为少阴寒证，投真武汤加川椒，服后无变化。余沉思良久，不敢下药，又重按病人脐部，见其面色有痛苦状，问之不答。综合以上脉证，诊为热邪内陷，热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱：

       柴胡9克，白芍18克，枳壳9克，甘草4．5克，鲜葱头3枚。水煎服。
       复诊：上方服后痛减，脉起肢温，面赤消，便溏止，小便通。病人自诉脐部仍胀痛，似有一物堵塞，诊脉细、重按有力。为热结在里。处以大柴胡汤。服后大便通，胀痛如失。

芦根按：《伤寒论》有：“病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热则骨髓也。”这个案如果单看病人四肢厥冷，大便溏，脉微细，但欲寐的症状，可能会误认为是少阴寒化证，但脉偏数，面赤，小便短黄，又不欲衣被，腹痛时拒按，应该有实证，可知此病属阳郁不达于外，属于热厥。符合四逆散的体征有寒热往来的少阳证、四肢不温、便溏、腹部阵发性疼痛。

医案来源网络：

赵某，女，34岁，习惯性便秘伴月经不调6年。患者平素烦躁易怒，失眠多梦，四肢常感酸麻胀重，冬日肢冷明显，夏日手足心汗大。大便经常3～4日1行，粪若羊矢，很难解尽，有时大便甚至6～7日1行，脘腹撑胀明显，痛苦异常；月经常无定期，量少色黑，经期常迁延7～8天方停，行经期间，心烦口苦，腰酸背痛。诊见患者唇红，面干黄，舌红无苔，脉细弦。……此为便秘之气郁肠燥证，用四逆散加味治之。

　　方药：柴胡40克，炒白芍30克，炒枳实30克，炙甘草20克，鸡内金30克，山楂15克。

上述诸药，混匀研为细粉，温水吞服，每次3~5克，早晚各1次。

此方服1周后患者反馈，服药第3日能听见腹中肠鸣，晨起即有便意，所解大便比平时量多，但仍有解不尽之感，心烦口苦明显缓解，自觉全身无比轻松舒畅。

服药第5日逢月经来潮，自觉经量增多，色转鲜红，所下血块较多，腰腹疼痛比往常减轻许多。

 

芦根按：该案例有点像阳明腑实轻证，有大便干，脘腹胀痛。但又肢冷，脉弦，可以辨别为气滞不通导致的便秘，符合四逆散的适用指征。在主症的基础上还兼有月经不调，即气滞血瘀的症状。

四逆散加味的运用：

咳嗽：

张云鹏医案：患者，男，83岁，2002年6月25日初诊。咳嗽3月余，起于外感寒邪，曾服用中西药效果不佳。症见咳嗽不已，痰粘白量少难吐，面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，腰酸腿软，口唇稍干，不欲多饮;既往夏日恶热，冬季畏寒，舌胖苔白燥，脉沉细。证属阴阳两虚，寒邪迫肺，气机抑郁。治当阴阳双补，调畅气机，温肺止咳，拟四逆散加味:柴胡、枳实各5g，白芍、炙甘草、干姜、五味子、百部各10g。日1剂，水煎服。药进3剂咳大减，咯少许白痰，较前易出，药已切中病机，守方继服3剂，咳嗽遂愈。

（四逆散方后注：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利”）

 

心悸：

张云鹏医案：患者，男，59岁，2001年8月16日初诊。心悸半年，劳累加重月余，伴心下悸动，常于晨起或午休后持续发作半小时左右。刻诊:心悸，胸闷，面色少华疲乏无力，四肢不温，纳少，口微干，舌淡有齿痕，苔薄白稍燥，脉细结代。心电图报告为室性早搏。证属阴阳两虚，心失所养。治宜扶阳益阴，调畅气机，和血通脉，予四逆散加味:炙甘草、白芍、桂枝各10g，柴胡、枳实各6g，炒枣仁15g，生龙牡各20g。日1剂，水煎服。服7剂后心悸、胸闷减轻，心下悸动消失，其它症状也随之好转，二诊依上方加丹参10g，又服7剂，诸症悉除，复查心电图明显改善。继服前方7剂以巩固疗效。

（四逆散方后注：“悸者，加桂枝五分。”）