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最新指南！2021冠状动脉血运重建指南解读（一）
03 STEMI血运重建策略
03.1 STEMI患者梗死相关动脉的血运重建
早期血运重建可以显著提高STEMI患者的生存率，其中直接PCI是优于溶栓治疗。在无法即刻行直接PCI或因各种原因使得初次医学接触至PCI时间明显延长时，可以考虑行溶栓治疗。由于溶栓治疗中将近35%患者没有实现血管再通，还有10%为不完全性再通（TIMI血流<3级），因此溶栓患者应早期转运至可行PCI的医学中心来实施早期介入治疗。在STEMI患者，CABG的作用是有限的，且呈逐年下降。早期病例系列研究强调了早期进行CABG术时潜在的额外死亡风险。然而，在当代，标准手术方法的改进、麻醉和监测技术的发展、以及辅助性临时机械循环支持装置等，都可能有助于提高CABG术后存活率。
因此，指南推荐对于缺血症状<12小时的STEMI患者，建议进行直接PCI以提高生存率。（I, A）；而对于有心源性休克或血流动力学不稳定的STEMI患者，无论心梗发作时间，均建议进行PCI以提高生存率，其中若PCI不可行时，建议进行CABG（I, B）；对于有机械性并发症（如室间隔破裂、乳头肌断裂导致的二尖瓣关闭不全或游离壁破裂）的STEMI患者，建议进行CABG以提高生存率（I, B）；对于溶栓治疗后再灌注治疗失败的STEMI患者，应进行梗死动脉的补救性PCI以改善临床结局（I, C）；对于接受溶栓治疗的STEMI患者，3-24小时内进行冠脉造影以指导PCI，可以改善临床结局（IIa, B）；对于病情稳定并且症状出现后12-24小时就诊的STEMI患者，PCI可以改善临床结局（IIa, B）；对于PCI不可行或不成功的STEMI患者，并且大面积心肌处于危险中时，紧急CABG可作为一种有效的再灌注治疗手段，可改善临床结局（IIa, B）；对于伴有持续性缺血、急性严重心衰或危及生命的心律失常的STEMI患者，无论心肌梗死发作的时间，PCI可帮助改善临床结局（IIIa, C）；对于梗死相关动脉完全闭塞、无严重缺血证据、无症状的稳定性STEMI患者，症状出现>24小时，不推荐进行PCI（III, B）；STEMI患者直接PCI失败后，有以下情况不应进行紧急CABG：没有缺血或大面积心肌处于危险中、由于无复流状态或远端靶病变不良（III, C）。
03.2 STEMI患者非梗死相关动脉的血运重建
建议通过心脏团队的讨论来确定合并多支病变的STEMI患者的血运重建策略。通常来说，合并多支病变的STEMI患者血运重建策略，包括直接PCI同时多血管PCI，梗死相关动脉PCI后针对非梗死相关动脉的分期PCI，梗死相关动脉PCI后仅使用缺血指导方法对非梗死相关动脉PCI， 或梗死相关动脉PCI后择期CABG。针对哪种非梗死相关动脉血运重建方法更优，观察性研究和荟萃分析提供相互矛盾的结果。最近在STEMI中PCI的随机试验支持多支病变PCI的安全性和有效性，其中接受分期PCI的患者的获益最为确切。应该指出，在这些试验中，只有三分之一的入组患者患有三支病变，而且大多数临床研究排除了左主干病变、非梗死相关动脉慢性全闭塞（CTO）或复杂非梗死相关动脉病变的患者。因此，CABG仍然是残留非梗死相关动脉复杂病变患者的合理选择。易从非梗死相关动脉血运重建获益的理想患者，包括有较大面积心肌缺血风险、以及不合并可能增加血运重建风险疾病。
因此，指南推荐对于某些血流动力学稳定的多支血管病变STEMI患者，直接PCI成功后，建议对严重的非梗死相关动脉狭窄进行分期PCI，以降低死亡或心肌梗死的风险（I, A）；对于某些有复杂多支非梗死相关动脉病变的STEMI患者，直接PCI成功后，可以进行择期CABG，以降低心脏事件风险（IIa, C）；对于某些血流动力学稳定的低复杂性多支血管病变STEMI患者，直接PCI同时或可以考虑对非梗死动脉狭窄进行PCI，以降低心脏事件发生率（IIb, B）；对于并发心源性休克的STEMI患者，由于死亡或肾功能衰竭的风险较高，不应在直接PCI的同时对非梗死动脉常规进行PCI（III, B）。
04 NSTEMI患者的血运重建
NSTE-ACS患者的常规侵入性治疗策略可改善结局。建议使用经过验证的风险分层系统（GRACE或TIMI）来指导冠脉造影时机。GRACE 2.0评分系统已在大多数临床试验中用于识别死亡或心肌梗死高风险的患者，它能够直接估计住院期间以及1年和3年的死亡风险，其中GRACE评分为>140用于表示临床事件风险较高的患者。与高风险相关的其他因素包括年龄较大（≥75 岁）、TIMI评分高和心脏标志物升高等。提示需要紧急PCI 或 CABG血运重建的因素包括致命性解剖结构病变、持续缺血或血流动力学不稳定。对于此类患者和合并复杂冠脉病变的患者，治疗应个体化，必要时需经心脏团队讨论。
因此，指南推荐对于复发性缺血事件风险较高且适合血运重建的NSTE-ACS患者，侵入性血运重建策略可减少心血管事件的发生（I, A）；对于合并心源性休克且适合血运重建的NSTE-ACS患者，建议进行紧急血运重建以降低死亡风险（I, B）；对于有难治性心绞痛或血流动力学不稳定、电学不稳定NSTE-ACS患者，需要紧急侵入性血运重建以改善预后（I, C）；对于最初病情稳定、临床事件风险高的NSTE-ACS患者，可以选择早期侵入性策略（24小时内）而不是延迟侵入性策略，以帮助改善预后（IIa, B）；对于最初病情稳定、临床事件风险处于中等或低风险的NSTE-ACS患者，可在出院前进行侵入性血运重建以改善预后（2a, B）；对于PCI失败、持续性缺血、血流动力学受损或有动脉闭塞伴大量心肌处于危险的NSTE-ACS患者，如果适合进行CABG，则可以进行紧急CABG（IIa, B）；对于出现心源性休克的NSTE-ACS患者，不应对非罪犯病变常规进行多支血管的PCI（III, B）。
05 稳定性冠心病（SIHD）的血运重建
05.1稳定性冠心病患者血运重建相较药物治疗可改善生存率的指征
研究表明，CABG相较药物治疗可改善多个SIHD亚组人群的生存率，包括左主干病变、三支病变、缺血性心肌病等。其中许多研究是在广泛使用抗血小板和他汀类药物治疗、以及在 β 受体阻滞剂和ACEI、ABR之前进行的。没有随机对照试验表明在SIHD患者中，PCI相较药物治疗可改善生存率。但是对于有CABG临床指征但被认为手术风险过高的患者，PCI可能比药物治疗有优势。因此，针对这类患者心脏团队必须权衡PCI和药物治疗的风险和益处。ISCHEMIA试验将负荷试验表现为中-重度缺血的SIHD患者随机分配到初始侵入性策略与初始保守策略，该研究排除了左主干病变或射血分数<35%的患者。与单独药物治疗策略相比，包括PCI或CABG在内的侵入性血运重建策略与结局改善无关。
因此，指南分别针对合并左心功能不全、左主干病变、多支病变、前降支近段病变以及不累及前降支近段病变的单支或双支病变的不同类型SIHD患者，分别说明了血运重建可改善预后的指征。
其中对于严重左心室收缩功能不全（LVEF<35％）合并多支病变且适合CABG的SIHD患者，建议CABG可提高存活率（I, B）；在轻-中度左心室收缩功能障碍（LVEF 35％-50％）合并多支病变且适合CABG的SIHD患者中，CABG是提高存活率的合理选择（IIa, B）。
对于有严重左主干狭窄的SIHD患者，建议采用CABG以提高存生存率（I, B）；对于有严重左主干狭窄的SIHD患者，如果PCI可以提供与CABG相同的血运重建效果，选择PCI是合理的（IIa, B）；
对于合并三支主要冠脉明显狭窄（有或无前降支近段病变）且适合CABG的SIHD患者，如果LVEF正常，CABG可能是改善生存率的合理选择（IIb, B）；对于合并三支主要冠脉明显狭窄（有或无前降支近段病变）且适合PCI的SIHD患者，如果LVEF正常，PCI对提高存活率的有效性尚不确定（IIb, B）；
对于LVEF正常、LAD近段明显狭窄的SIHD患者，冠脉血运重建对于提高存活率的有效性尚不确定（IIb, B）；
对于LVEF正常、未累及LAD近段的1支或2支冠状动脉的SIHD患者，不建议进行冠状动脉血运重建以提高存活率（III, B）。对于1支或多支血管病变在冠状动脉在解剖学上或功能上没有意义（非左主干狭窄直径<70％，FFR>0.8）的SIHD、患者，不应以提高存活率为主要或仅有目的进行冠脉血运重建术（III, B）。
参考文献 共1篇
[1]Circulation. 2021 Dec 9;CIR0000000000001038.doi: 10.1161/CIR.0000000000001038.
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