CMIT周刊 | 正向重入真腔技术（ADR）秘笈大放送

导读

⊙导入病例

⊙1. Why do we need ADR?

⊙2. ADR的最佳再进入点

⊙3. ADR的技术要领

⊙4. ADR的常见困难和处理

导

入

病

例

男性，47岁，主诉：发作性胸痛2年，加重2月

既往史：糖尿病病史5年

个人史：吸烟30年，30支/天

查体：心肺腹未见明显异常

辅助检查：心肌损伤标志物等各项主要实验室检查及UCG、ECG未见明显异常

诊断：冠心病，不稳定性心绞痛，2型糖尿病

冠脉造影

第一次PCI

正向尝试，使用Finecross微导管辅助Runthrough、Fielder-XT、Miracle 6导丝，反复尝试不能通过闭塞病变

对侧造影发现导丝进入假腔

逆向尝试，使用Corsair微导管辅助Sion、Sion blue导丝，反复尝试，未能通过

一周后第二次PCI

8F GLS 3.5指引导管，CrossBoss推送受阻，更换Fielder-XT导丝，采用knuckle技术引CrossBoss导管至Landing zone

Miracle12导丝Trapping，退出CrossBoss导管

送入Stingray球囊至Landing zone

Stingray球囊“单轨征”

Stingray导丝穿刺重回远端真腔成功

完成导丝交换

最终结果

病例报告者：首都医科大学附属北京安贞医院 阙斌

术者：Dr Jonathan Hill

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Q1：Why do we need ADR?

北京安贞医院金泽宁教授介绍，ADR技术的产生是为了提高CTO病变介入治疗的成功率。在ADR技术产生之前，日本专家和国内逆向技术熟练的心脏中心也能够使CTO病变的开通率达到85%-90%。但是ADR技术的出现，使其正向开通率接近90%，而且非常安全。CTO-PCI的并发症多出现在逆向过程中，而使用ADR技术即使手术不成功，出现重大并发症的可能性也相对比较小。

欧美流派不推荐使用平行导丝技术或IVUS指导下平行导丝技术。平行导丝技术：通过双腔微导管多次尝试使用不同特性的导丝通过闭塞段，手术成功率不高，尤其对于复杂病变，会造成远端着陆区的新月形或不规则夹层。IVUS指导下平行导丝技术：IVUS导管的推送是基于平行导丝的基础上，如果导管无法进入到适当的位置，则需要球囊扩张，这时会造成内膜下血肿的扩大。频繁的导丝操作会造成内膜下血肿的不可控，而内膜下血肿不可控是造成ADR技术失败的最主要的原因。

西心内科李成祥教授介绍，尽管欧美、亚太、中国的CTO-PCI推荐流程有很多不同之处，但是所有的流程里面都有“ADR”，可见，ADR是我们必须掌握的一项技术。

举例1：ADR是正/逆向CTO-PCI以外的第三种途径

右冠CTO病变

正向治疗失败，侧支循环也很好，但如果做逆向，需要先处理左主干分叉病变，而处理该病变风险很大

ADR技术成功开通CTO

举例2：ADR是CTO-PCI的唯一途径

LAD根部闭塞，桥侧支供应显影

未见右冠侧支供应LAD

Stingray导丝穿刺 

Stingray导丝到达远端

术后造影

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Q2：ADR技术最佳再进入点如何选择？

北京安贞医院金泽宁教授介绍，ADR技术是基于内膜下重回真腔，支架一定有一部分（或长或短）是在内膜下，即有可能会丢失边支，因此，ADR技术的最佳再进入点：一定要从重要边支的近端重回真腔。

最佳再进入点

（1）RCA：水平段；

（2）LAD：一出闭塞段立即重回真腔，尽量缩小假腔范围；

（3）LCX：垂直段。LCX最重要的分支是OM，而OM往往是从垂直段发出。

分叉病变的处理

如果出现了重要分支，而且重要分支在闭塞段内的近段发出。即如果使用ADR技术，则不得不越过分支。处理方法：第一次在一个分支穿刺，第二次在另一个分支穿刺，两次重回真腔后，用双支架术式重构分叉病变。

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Q3：ADR的技术要领？

西心内科李成祥教授介绍，ADR技术指使用专门的器械，辅助进入内膜下的导丝重入真腔，以开通CTO。CrossBoss导管使导丝在真腔或内膜下安全快速穿过病变。Stingray球囊导管用于精准定位，并使导丝从内膜下回到真腔。Stingray导丝为预塑形的带有探针的头端设计，方便导丝从内膜下回到真腔。ADR步骤和技术要领如下：

建议使用较大内径被动支撑型指引导管：

右冠 8F Amplatz1.0，左冠8F EBU3.75

正向导丝Knuckle进入CTO，

注意Knuckle环不要超过CTO段

CrossBoss沿Knuckle，

导管快速旋转，通过CTO节段

M12导丝通过CrossBoss中心腔，

抵达CTO以远内膜下

撤出CrossBoss导管，注意M12原位保留

沿M12将Stingray球囊送至CTO以远内膜下

撤出M12，注意Stingray球囊原位保留

4-6atm扩张Stingray球囊，

Stingray导丝刺向血管真腔一侧

如果Stingray导丝在真腔内前行顺利，

则以此直接进行后续球囊扩张和支架置入，此即Stick-and-Drive

如果Stingray导丝继续前行困难，

或为安全起见，更换导丝，则撤出该导丝

Pilot200由Stingray导丝穿刺途径进入血管真腔，此即Stick-and-Swap

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Q4：ADR的常见困难和处理？

西心内科李成祥教授介绍，CrossBoss的原理是钝性分离，通常能快速且安全的为ADR建立规整的通道。ADR的常见困难及处理方法如下：

一、CrossBoss无法通过CTO节段

1. CrossBoss无法进入近端纤维帽

近端纤维帽坚韧、钙化的情况下，CrossBoss无法进入近端纤维帽。处理方法：（1）Corsair/Tornus微导管预先进入；（2）小球囊扩张，球囊爆破法；（3）Carlino技术。

近端纤维帽坚韧、钙化

2. CrossBoss在CTO节段内嵌顿

致密组织、严重钙化的情况下，CrossBoss容易在CTO节段内停顿，处理方法：

（1）更换Pilot 200，Kunckle前行引导CrossBoss；（2）边支球囊锚定；（3）Miracle系列导丝到达远端，内膜下引导CrossBoss通过；（4）遇阻处小球囊扩张。可综合以上技术。

致密组织、严重钙化

更换Pilot 200，

Kunckle前行引导CrossBoss

边支球囊锚定

Miracle系列导丝到达远端，

内膜下引导CrossBoss通过

遇阻处小球囊扩张

3. CrossBoss进入分支

Knuckle环较小时，CrossBoss容易进入分支。处理方法：（1）Pilot 200导丝Knuckle大环导引通过；（2）硬导丝CP/M12调整方向进入主支远端血管结构内。一旦越过分支，即退出硬导丝或更换Knuckle导丝。

Knuckle环较小，CrossBoss进入分支

Pilot 200导丝Knuckle大环导引通过

硬导丝CP/M12调整方向进入主支远端血管结构内

一旦越过分支，

即退出硬导丝或更换Knuckle导丝

二、Stingray球囊无法通过CTO节段

钙化/扭曲的情况，Stingray球囊无法通过CTO节段，小球囊扩张后Stingray球囊即可通过。

由于钙化或扭曲，

Stingray球囊无法通过CTO节段

小球囊扩张后Stingray球囊即可通过

三、Stingray导丝无法穿入真腔

1. 着陆区纤维帽坚韧、钙化

Stingray导丝无法穿入真腔

处理方法：

（1）可以加力穿刺；

（2）向前滑行一段距离从前方稍远薄弱处穿入；

（3）如果是致密钙化，可以更换CP12/8-20导丝穿透。

2. Stingray球囊未能正面面对真腔

着陆区巨大偏心性斑块、管腔小，或球囊位于成角处的情况，Stingray导丝无法穿入真腔，可以更换平直、管腔够大部位。

上图左：Stingray球囊未能正面面对真腔；上图右：更换平直、管腔够大部位

3. 巨大血肿形成

如果巨大血肿形成，Stingray球囊漂浮在血肿内，无法提供稳定的支撑指向，同时管腔受压。处理方法：近端球囊扩张阻闭血流，通过Stingray球囊中心腔抽吸。

巨大血肿形成

近端球囊扩张阻闭血流，

通过Stingray球囊中心腔抽吸