CrossBoss & Stingray
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1. CrossBoss & Stingray的横空出世，让无数CTO Hobbyists在CTO逆境中燃起了新希望。
2. CTO Hobbyists必须坚信的一句话：上帝关上一扇门，同时也会为你打开一扇窗。
3. Hybrid Strategy（策略）--->BridgePoint Technique（技术）--->CrossBoss and Stingray Devices（器械），CTO-PCI逆境中的新法宝。
4. FAST CTOs论文 下载（点击）。
5. 操作视频 下载（点击）。
——张瑶俊
1. 新的器械和数据打破CTO治疗的困境
2. Hybrid策略治疗CTO病变
1）建立了一个评估CTO-PCI的一致框架；
2）通过最少的射线量、造影剂和手术器械，强调手术的成功性和有效性；
3）一旦一种模式失败了，可以快速转换到另一种模式，不会让手术停滞。
3. 四个造影特点确定手术策略
1）近端纤维帽在造影/IVUS下模糊不清，还是清晰可见？
2）闭塞长度＜或 ≥20mm？
3）闭塞远端显影良好？
4）是否有可做逆向的侧支循环？
4. Hybrid策略治疗CTO病变
1、CrossBoss Coronary CTO导管
CrossBoss导管使导丝在真腔或内膜下安全快速通过病变！
基本特点：
1）Fast-Spin torque使CrossBoss导管快速旋转来通过病变；
2）多股导丝盘绕的轴杆提供1:1扭矩传导；
3）无创的圆形头端减少穿孔风险；
4）与0.014”（0.36mm）的导丝兼容；
5）与6F（2mm）的指引导管兼容。
2、Stingray Coronary CTO系统
Stingray系统（球囊导管和导丝）可以在内膜下精准定位，并使导丝从内膜下回到真腔！
基本特点：
1）扁球囊的两翼在内膜下自动环抱血管，球囊上带有两个方向相反的导丝出口，其中一个出口朝向真腔；
2）导丝可有选择性的重入真腔；
3）预塑形的Stingray专用导丝，头端带有一个探针，以便重入真腔；
4）2个不透光的标记带用于精确定位。
CrossBoss导管：
长度135cm；近端外径1.13mm，远端外径0.79mm，尖端外径1mm。
Stingray系统：
导丝：长度300cm或185cm两种，杆部直径0.014”，导丝头端1.5mm（预塑形28度），尖端有探针（长0.18mm，宽0.09mm）。
导管：长度135cm，近端外径1.22mm，远端外径0.97mm，翼长10mm，翼宽2.5mm
1. CrossBoss导管：使导丝在真腔或内膜下安全快速通过病变；
2. Stingray球囊导管：精准定位，并使导丝从内膜下回到真腔；
3. Stingray专用导丝：预塑形的带有探针的头端设计，方便导丝从内膜下回到真腔。
第一步
第二步
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1、FAST-CTOs实验设计
1）目的：评价3种新型器械开通CTO病变的有效性和安全性；
2）实验设计：多中心、非随机性（历史对照）、IDE研究；147名患者、150个CTO病变、16家医学中心；
3）入排标准：
2、FAST-CTOs靶病变及介入情况
1）靶病变：41%有术前CTO开通失败史；34%有10-15分钟X光透视尝试；34%有导丝进入内膜下。
2）治疗血管：71%是RCA，19%是LAD，10%是LCX。
3、FAST-CTOs研究结果
1）主要有效性终点---技术成功率*：BridgePoint器械通过CTO病变的总体通过率为77%，明显高于之前的研究结果；随着术者对BridgePoint技术的熟练掌握，在后半期的实验中，成功率从67%提高至87%。
*Technical Success: BridgePoint device facilitation of guidewire placement in true lumen distal to CTO.
**Control literature consisted of similarly designed CTO device trials with similar technical success and safety measures.
Ref: Whitlow PL, et al. JACC Cardiovasc Interv 2012;5(4):393-401.
2）主要安全性终点：BridgePoint技术的应用使成功率提高，但没有增加并发症的发生率。
*Control literature consisted of similarly designed CTO device trials with similar technical success and safety measures
3）临床不良事件及并发症：30天随访显示主要不良心脏事件4.8%，死亡1.4%；BridgePoint器械穿孔率3.4%（均在小分支中，没有发生心包填塞，没有需要外科干预或心包穿刺术）。
4）BridgePoint使用情况：FAST-CTOs研究中，51%的CTO病变只需要CrossBoss导管就可以在真腔中成功通过病变；49%的CTO病变需要CrossBoss和Stingray器械联合使用。
大师的心得体会
Interpretation：
CrossBoss和Stingray导丝球囊是一款正向夹层重回真腔（ADR）的专用器械。
在CTO介入治疗中，导丝一旦进入假腔后继续前行，再回真腔是非常困难的，解决方案包括双导丝及IVUS引导等方法。上述器械的问世，为CTO的正向开通提供了新方法。
在应用此系统器械时，除了熟练掌握基本准备及使用方法外，还需考虑以下影像特征，1）Is the proximal cap clear or ambiguous?（近端纤维帽清晰或模糊），2）Quality of the distal vessel（闭塞远端血管质量），3）Distal major branch（CTO远端重回真腔段有否重要分支血管），4）CTO length < or="" ≥="" 20mm="" cto病变长度小于或大于20mm），4）suitability="" of="" contralateral="">collaterals (accessible) （可使用的侧支血管）。相对而言，RCA除了后三叉外基本没什么大的重要分支血管，因此，结合FAST CTOs的研究数据和本人实践体会，该技术较适合于RCA近中端CTO介入治疗。
由于此器械通常是内膜下操作（subintimal tracking），有别于单纯的导丝操作，因此，使用时要注意以下技术要点，4S：①Stabilize（固定）-Wire，Stingray balloon；②Straw（回抽）-Stingray balloon；③Stick（穿刺）-Stingray wire；④Swap（交换）-Pilot 200/Fielder XT。
总体上，CrossBoss和Stingray器械是前向开通CTO的重要补充和手段。此技术的掌握需要经过一定的学习曲线，也有相应的适应证，除此以外，扎实的CTO介入操作基本功及相应技术细节是成功的关键。
附赠4S
1S: Stabilize（固定）
2S: Straw（回抽）
3S: Stick（穿刺）
4S: Swap（交换）
李成祥 教授
Interpretation：
CrossBoss和Stingray系统近两年来在欧美迅速推广应用，其安全性、有效性已经得到认可。通过文献复习、会议观摩、现场示教、特别是亲身体验，其临床应用价值不言而喻，应用前景不容小觑。最大的优势是快速、高效，极大地缩短了导丝通过CTO的时间，减少X线曝光时间，对术者的好处不言自明。
要学会、掌握这门技术，个人体会需注意以下几点：
1）选好适应症。良好的再进入穿刺点是成功的关键，最好是看起来粗大无病变的血管段，细小、狭窄处也能穿刺成功，但需要丰富的经验和精湛的技术。
2）确认穿刺处在血管架构内。无论是联合使用的knuckle wire ，还是CrossBoss自身，在推送过程中都有可能进入边支，而单体位造影存在误导的可能性。多体位投照确认正确的行径，必不可少！！！
3）要掌握这门技术，必须具备正向和逆向开通CTO的技术，尤其是娴熟的正向导丝技术。总而言之，CrossBoss和Stingray系统的推广普及方兴未艾，前景光明，值得关注、尝试、应用，其适应症、应用时机、长段内膜下植入支架的远期疗效，值得进一步探索。
号外：截止目前，已经使用BridgePoint技术尝试开通CTOs：26例，最终成功开通CTO：21例，失败：5例（BP技术失败6例，其中2例进行了逆向补救，成功1例，失败1例）。在器械使用方面，直接使用Crossboss系统通过闭塞段而成功：9例，联合使用Stingray系统：17例。西京BP技术团队由陶凌教授、李成祥教授、李妍教授领衔。
Interpretation：
我不止一次的被问到，CrossBoss导管和Knuckle技术的区别在哪里？为什么有了Knuckle技术还要发明CrossBoss导管？我们知道，使用CrossBoss导管和Knuckle技术的目的都是在靶血管治疗节段内钝性分离，从而利于导引钢丝通过迂曲或解剖结构不明确的血管段。但与Knuckle技术不同，CrossBoss导管的头端直径仅为1mm，理论上术者对它所产生的夹层或假腔大小可控，而Knuckle技术由于导引钢丝头端环的大小在不少病例术者很难调控，因而它所产生的夹层或假腔大小可能会超出术者的预期，假腔越大，手术成功率则越低（因此在使用CrossBoss导管或Knuckle技术的时候禁忌经过正向指引导管造影！！！），我认为这是CrossBoss导管和Knuckle技术最显著的区别。
既然CrossBoss导管有这么大的优势，那是不是Knuckle就可以被淘汰了呢？当然不能！因为在操控CrossBoss导管的时候，术者应尽可能将其快速旋转，同时适度推送（如果人为划分力量的话，操控CrossBoss导管应八分旋转，两分推送），但如果病变近端纤维帽钙化严重，CrossBoss导管则可能无法进入闭塞病变内，这时术者可能需要较硬的导引钢丝穿刺近端纤维帽（5-10mm），然后旋转CrossBoss导管进入闭塞段内，但即便如此，仍有一些病例CrossBoss导管无法前进，为了减少血管穿孔的几率，这时术者可以利用Knuckle技术，将导引钢丝送至闭塞远段，然而更换CrossBoss导管旋转至非闭塞血管节段内即Knuckle-Boss技术，因此Knuckle技术仍有一定的应用范围。临床观察发现有三分之一或更高比例的闭塞病变使用CrossBoss导管可以直接进入远段血管真腔。
CrossBoss导管的头端设计，使其在支架内再狭窄性完全闭塞病变（ISR-CTO）具有独特的优势，它可以避免导引钢丝行走在支架梁和血管壁之间，因此，亚太CTO俱乐部（AP CTO-Club）闭塞病变治疗流程图里（P.S. Brilakis的联合治疗策略流程图与当前我们的临床实践不完全相符，不宜照搬照抄）明确指出，对于ISR-CTO建议首选CrossBoss导管，如血管迂曲，CrossBoss导管受阻，可以利用CTO导引钢丝来调控CrossBoss导管的方向，在操控CrossBoss导管的时候，一定要避免该导管进入分支血管，否则有穿孔的可能性，同时为了避免快速旋转力量的积聚导致CrossBoss导管突然跳跃至血管远段（boss-jump），术者应将旋转器距Y-阀的距离调至5-6cm（2-3指左右）。
三分之二的病变在使用CrossBoss导管后，导管头端仍在假腔或内膜下，这时术者应使用Stingray导管及导丝进行Re-entry技术。为提高手术成功率，术前认真准备Stingray导管非常重要，准备该导管一要确保整个系统内不含气泡，二要使用纯造影剂（为提高球囊的可视性，切勿使用稀释的造影剂）充盈整个系统，但同时又不使前端的扁平球囊扩张，否则会使系统很难到达目标着陆区（landing-zone），如果Stingray导管很难到达目标节段或想调整至更远段位置（bobsled技术），除了使用强力支撑的指引导管外（包括Guidezilla导管）、强力支撑的导引钢丝、锚定技术外，也可以使用1.0-1.25mm球囊对该节段进行扩张。为提高手术效率和成功率，当Stingray系统到达目标节段后，以2-4atm充盈Stingray球囊，术者应选择合适的投照体位，确保Stingray球囊呈“单轨状”，在对侧造影的指引下，根据球囊上两个标记点和血管真腔的关系，使用Stingray导丝进行穿刺（只推送不旋转！），很多时候术者会有“托空”感，当远段血管粗大且相对健康时，术者可以将Stingray导丝旋转180度并送至更远段（Stick-and-drive技术），但如果远段血管细小或有弥漫性病变，Stingray导丝穿刺进入血管真腔后，可将其更换为头端较硬的多聚物涂层导引钢丝，例如Pilot 150-200，头端塑形和Stingray导丝的头端尽可能一样，沿着之前Stingray导丝的路线把多聚物涂层导引钢丝送至血管远段（Stick-and-swap技术）。如果着陆点不合适，可以采用Bobsled技术调节Stingray球囊的位置。个别病例，术者可能无法找到合适的体位使Stingray球囊呈现单轨征，这时可在对侧造影指引下进行盲穿，有的时候也可以获得手术成功。
假腔的大小和因此而产生的血肿在很大程度决定了手术的成功率，为了提高手术成功率，术者应尽可能避免正向指引导管造影，尽可能采用CrossBoss导管或者Knuckle-boss技术，在进行Stingray导丝穿刺之前，现在很多术者常规进行改良STRAW技术，即通过Stingray导管进行抽吸，而经典STRAW技术（即通过OTW球囊导管封堵闭塞近端，然后抽取血肿）则不经常使用，另外经典STRAW技术必须要在8F的指引导管内才能进行。
必须指出的是，欧美术者建议使用CrossBoss导管和Stingray系统等ADR器械时，最好使用8F的指引导管，因为在退出这些导管时可以采用指引导管内球囊锚定技术，这一点可能会限制ADR器械在我国的使用，因为我们绝大多数病例是通过桡动脉6F指引导管进行的，现在发现通过使用延长导引钢丝或者300-330cm的长导丝在6F指引导管进行ADR操作也是可行的，甚至有术者通过5F指引导管完成Stingray的操作，6F指引导管内完成ADR操作的关键是术者在退出CrossBoss导管或Stingray系统时，一定要确保固定导丝头端的位置，否则会前功尽弃。
何鹏程 教授 广东省人民医院
备注：在最后时刻，我们非常荣幸地邀请到了此次广州CTO峰会秘书何鹏程教授，在忙里抽空为CTO爱好者，简单阐述了他对BP技术的一些看法！
Interpretation：
在CTO前向技术中内膜下寻径及重入真腔（Subintimal Tracking And Reentry，STAR）技术是其中重要组成部分。广义上来说，除去导丝从近端纤维帽一直行走于真腔直至最终穿透远端纤维帽的病例，所有导丝在闭塞段内进入内膜下然后又重回真腔的技术都符合STAR的概念。当然，同样是假腔重回真腔技术，还可根据使用的器械和方法不一样进一步细分 CrossBoss和Stingray系统及其对应的ADR技术，为重回真腔提供了另一种方案。
钝性分离是ADR技术的重要一环，通过钝性分离所产生的夹层比其他方法所产生的夹层更为可控。再结合ADR技术专属的Stingray球囊和穿刺导丝，为高效开通CTO提供了更多可能。利用CrossBoss和Stingray系统实施的ADR技术理论上讲比其他前向技术具有更高的稳定性与可重复性。当然，CrossBoss和Stingray系统对于靶血管有其特殊的解剖学要求，并且CrossBoss和Stingray系统费用较高，因此，临床上需要认真筛选合适病例，才能做到成功率、安全性及性价比的平衡与统一。
致CTO Hobbyists，
ADR技术的出现是西方医生对CTO介入技术深思的精华体现，也是对慢性闭塞介入技术，尤其假腔通道或者是内膜下通道的新理解。我们知道，PCI是西方医生首先开展，而日本医生率先将CTO介入技术引领入一个全新时代，几近完美。但技术的发展是无限的，如果我们说Fielder XT导丝和逆向技术是日本医生的卓绝贡献，那么CrossBoss和Stingray系统就是西方医生的精华成果。
两项技术相得益彰，均是神奇的技术，作为我们就需要积极学习和仔细领会。西方医生目前已经很好地融汇贯通了东方技术，且结合ADR技术将又回到了CTO领跑者地位。这也促使我们更要用开放的态度积极领会和学习BridgePoint技术，需要对闭塞病变进一步加深认识、开放思维，最终达到更高效、安全地开通CTO，造福病患。
——荆全民 教授
温故而知新，再看一眼吧
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