抗骨质疏松症双膦酸盐药物的临床应用要点 | 合理用药

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双膦酸盐药物是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，是焦磷酸盐的稳定类似物，其特征为含有P-C-P 基团，与骨骼羟基磷灰石具有高亲和力，能够特异性结合到骨重建活跃部位，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。

不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力存在明显差别，因此临床上不同双膦酸盐药物的使用剂量及用法也有所差异。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐类药物主要包括：阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和米诺膦酸等。

双膦酸盐药物临床应用特点

双膦酸盐药物临床应用特点比较

1、阿仑膦酸钠

适应证：NMPA 批准治疗绝经后骨质疏松症和男性骨质疏松症（临床用药评价公众号注：FDA 还批准治疗糖皮质激素诱发的骨质疏松症）。

疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。

用法：阿仑膦酸钠素片或肠溶片，70 mg/片，每次口服1 片，每周1 次。10 mg/片，每次口服1 片，每日1 次。阿仑膦酸钠D3片（阿仑膦酸钠70 mg + 维生素D3  2 800 IU 或5 600 IU 的复合片剂），每次口服1 片，每周1 次。

服用方法：清晨空腹服用，200-300 mL 白水送服，服药后30 min 内应保持上半身直立（站立或坐位），避免平卧；30 min 后再摄入食物或其他药品。

注意事项：胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎、食道憩室者慎用。

禁忌证：导致排空延迟的食管疾病，例如食管狭窄或迟缓不能；不能站立或端坐30 min 者；对本品任何成分过敏者；肌酐清除率小于35 mL/min 者。

2、唑来膦酸

适应证：NMPA 批准治疗绝经后骨质疏松症和男性骨质疏松症（临床用药评价公众号注：FDA 还批准治疗糖皮质激素诱发的骨质疏松症）。

疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。

用法：唑来膦酸静脉注射剂，5 mg，静脉滴注，每年1 次。

使用方法：静脉滴注至少15 min 以上（ 建议0. 5-1 h） ，药物使用前应充分水化。

注意事项：低钙血症者慎用；严重维生素D 缺乏者需注意补充足量的维生素D；患者在首次输注药物后可能出现一过性发热、肌肉。关节疼痛等流感样症状，多数在1-3 d 内缓解，可予非甾体类解热镇痛药对症处理。

禁忌证：对本品或其他双膦酸盐类药物过敏者；肌酐清除率小于35 mL /min 者；孕妇及哺乳期妇女。

3、利塞膦酸钠

适应证：NMPA 批准预防和治疗绝经后骨质疏松症（临床用药评价公众号注：FDA 还批准治疗男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症）。

疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。

用法：利塞膦酸钠片剂，35 mg /片，每次口服1 片，每周1 次。5 mg /片，每次口服1 片，每日1 次。

使用方法：同口服阿仑膦酸钠。

注意事项：胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用。

禁忌证：同阿仑膦酸钠。

4、伊班膦酸钠

适应证：NMPA 批准治疗绝经后骨质疏松症。

疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险。

用法：伊班膦酸钠静脉注射剂，2 mg 加入250 mL 生理盐水静脉滴注2 h 以上，每3 个月1 次。伊班膦酸钠片剂，150 mg /片，每次口服1 片，每月1 次。临床用药评价公众号注：伊班膦酸钠片上市申请中。

使用方法：静脉滴注药物前注意充分水化。口服片剂服用方法同阿仑膦酸钠。

注意事项：静脉注射剂同唑来膦酸。口服剂同阿仑膦酸钠。

禁忌证：静脉注射剂同唑来膦酸。口服剂同阿仑膦酸钠。

5、米诺膦酸

适应证：NMPA 批准治疗绝经后骨质疏松症。

疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险。

用法：米诺膦酸片剂，1 mg /片，每次口服1 片，每日1 次。

使用方法：同阿仑膦酸钠。

注意事项：同阿仑膦酸钠。

禁忌证：食管狭窄或迟缓不能；不能站立或端坐至少30 min 者；对本品任何成分或其他双膦酸盐类药物过敏者。

双膦酸盐类药物治疗监护

1、胃肠道不良反应 少数患者口服双膦酸盐后可能发生轻度胃肠道反应，包括上腹不适、腹胀、反酸等症状。建议严格按照说明书的服药方法服药，有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎、功能性食管活动障碍者慎用。

2、急性期反应 部分患者首次口服或静脉输注双膦酸盐后可能出现一过性发热、骨痛、肌痛等一过性“类流感样”症状，多在用药3 d 内自行缓解，症状明显者可予非甾体类解热镇痛药对症治疗。

3、肾功能损伤 进入血液的双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率＜ 35 ml/min 的患者禁用。尽可能充分水化，静脉输注唑来膦酸的时间应不少于15 min，伊班膦酸钠不应少于2 h。

4、颌骨坏死 双膦酸盐相关的颌骨坏死罕见，骨质疏松症患者颌骨坏死的发病率仅为0. 001%- 0. 01%，略高于正常人群（＜0. 001%）。超过90%的颌骨坏死发生于恶性肿瘤患者应用大剂量静脉输注双膦酸盐后，发生率约1%-15%；也可见于存在严重口腔疾患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术患者，不建议使用此类药物。降低颌骨坏死风险的措施：在开始双膦酸盐治疗前完成必要的口腔手术，在拔牙后正确闭合创面，手术前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，保持良好的口腔卫生。已使用双膦酸盐治疗患者，需行复杂侵入性口腔手术时，建议暂停双膦酸盐治疗3-6 个月，再实施口腔手术，术后3个月如无口腔特殊情况，可恢复使用双膦酸盐类药物。

5、非典型性股骨骨折 即在低暴力下发生在股骨小转子到股骨髁上之间的骨折。非典型性股骨骨折在使用双膦酸盐类药物的患者中，绝对风险非常低（3.2-50例/10万人年）。其发生可能与应用双膦酸盐类药物疗程时长有关，对于应用超过3 年以上的患者，一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛，应行双侧股骨正、侧位X线片检查，明确是否存在非典型性股骨骨折；核素骨扫描或MRI均有助于非典型性股骨骨折的确诊。一旦发生非典型性股骨骨折，应立即停用双膦酸盐等骨吸收抑制剂，停药后非典型性股骨骨折风险迅速下降。

拓展学习

骨质疏松症（osteoporosis）是一种以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。

长期服用某些影响骨代谢药物是导致骨质疏松症的原因之一，例如糖皮质激素、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、肿瘤化疗药、抗癫痫药、甲状腺激素（过量）、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、抗凝剂（肝素）、抑酸剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、抗病毒药物（如阿德福韦酯）、环孢霉素A、他克莫司、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等。

来源 临床用药评价 作者杭州市红十字会医院 王怀冲