2019年中国临床肿瘤学会（CSCO）对小细胞肺癌（SCLC）指南进行3点更新，你get到了吗？
SCLC更新要点
广泛期（ES）-无局部症状且无脑转移-PS评分2~3，PS评分3~4（由SCLC所致）：III级推荐中，增加Atezolizumab 依托泊苷 卡铂（1A类证据）；
二线治疗标题更改为“复发SCLC的治疗”；
增加三线及以上治疗内容：II级推荐中增加“参加临床试验，安罗替尼（2A类证据），纳武利尤单抗（2A类证据）”。
CSCO原发性肺癌指南-SCLC部分于2016年首次编写和出版，今年已是第三次修订。更新依据包括：中国主导的ALTER 1202临床研究；中国参与的IMpower133临床研究；纳武利尤单抗及帕博利珠单抗在中国的可及性；SCLC治疗的迫切需求专家意见，包括106位专家投票。
指南更新详解
注：CR=完全缓解，PR=部分缓解
表2 ES-SCLC一线治疗
一线治疗III级推荐：Atezolizumab 化疗
这一推荐来源于IMpower133研究，研究发现：Atezolizumab CP/ET vs. 安慰剂 CP/ET的中位无进展生存期（PFS）为5.2个月vs. 4.3个月，试验组病情进展风险降低23%（HR=0.77，p=0.017）；中位总生存期（OS）为12.3个月 vs. 10.3个月，试验组死亡风险降低30%（HR=0.70，p=0.0069）。
Atezolizumab 化疗的治疗相关不良事件（AE）主要包括中性粒细胞减少、贫血、中性粒细胞计数下降、血小板减少、白细胞减少等，主要为1~2级和3~4级，几乎没有5级治疗相关AE，与对照组相比未显著增加治疗相关AE。免疫相关AE包括皮疹、肝炎、输液相关反应等。
IMpower133研究是首次在ES-SCLC一线治疗中显示出较当前标准治疗有显著OS改善的研究。鉴于此研究结果，2019年V1版美国国家综合癌症网络（NCCN）SCLC指南已将Atezolizumab 化疗列入一线治疗推荐。 尽管Atezolizumab在中国尚未获批，但已递交适应证审批，考虑到国内存在大量治疗需求，结合专家投票结果（91.51%赞同），将其作为III级推荐（1A类证据）。
SCLC三线及以上治疗
指南中，SCLC三线及以上治疗无I级推荐和III级推荐，II级推荐新增安罗替尼和纳武利尤单抗，均为2A类证据。
▍三线以上治疗II级推荐：安罗替尼
关于安罗替尼的推荐来源于ALTER 1202研究，这是一项安罗替尼单药对比安慰剂治疗三线及以上复发SCLC的II期临床试验，成果已在今年的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会及世界肺癌大会（WCLC）上展示。
研究最新数据显示，安罗替尼三线及以上治疗SCLC，对比安慰剂可降低死亡风险达47%；中位OS方面，安罗替尼与安慰剂分别为7.3个月和4.9个月；两组中位PFS分别为4.1个月和0.7个月；安罗替尼组疾病控制率（DCR）为71.60%，对照组仅13.16%.
图1 PFS结果
图2 OS结果
多项亚组分析显示，安罗替尼治疗显著获益；基线出现脑转移的患者，安罗替尼治疗组中位OS及PFS均显著优于对照组。
▍三线以上治疗II级推荐：
纳武利尤单抗 纳武利尤单抗的治疗证据来自CheckMate 032研究。这项研究选取了接受过一线及以上含铂方案、未进行PD-L1筛选的SCLC患者，最终达到了主要终点OS。研究包括随机队列和非随机队列两部分，在随机队列的单免疫治疗组中，客观缓解率（ORR）达到12%，OS率也显著提高。
基于这项研究数据，2018年8月16日，纳武利尤单抗成为目前唯一一个被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗既往接受过含铂化疗以及至少一种其他疗法后疾病进展的转移性SCLC患者的免疫药物。 基于研究结果、药物可及性及专家投票结果（95.28%赞同），指南将纳武利尤单抗纳入SCLC三线及以上治疗的II级推荐（2A类证据）。
▍注释更新：
帕博利珠单抗治疗复发SCLC KEYNOTE-158研究纳入107例复发SCLC患者，评价了帕博利珠单抗对于复发SCLC患者的疗效。研究发现，在PD-L1阳性患者中，中位OS为14.9个月，中位PFS为2.1个月；而在PD-L1阴性患者中，中位OS仅5.9个月，中位PFS为1.9个月。
根据这项研究结果，2019年NCCN SCLC指南将帕博利珠单抗作为复发SCLC患者的2A类推荐；基于研究结果和专家投票（96.23%赞同），我国指南也在注释内容中增加了帕博利珠单抗的研究结果。
总结
免疫靶向药物首次得到推荐，Atezolizumab、纳武利尤单抗开创治疗新格局，帕博利珠单抗有望成为新的选择；
我国自主研发多靶点新药安罗替尼打破后线治疗壁垒，获批适应证，创历史进展。
不同药物：PD-1/PD-L1抑制剂（SHR1316，SHR1210，TQB2450等）；
不同时机：一线、维持、后线、局限期巩固；
不同策略：单药、联合（免疫 化疗，免疫 靶向，靶向 化疗，免疫 靶向 化疗）。
专家简介
张景熙，上海长海医院呼吸内科副主任医师、副教授、主任助理，上海市优秀青年呼吸医师，国家埃博拉出血热疫情防控先进个人，上海市医师协会第一届呼吸医师分会委员会委员，全军医学会呼吸病学分会慢阻肺学组成员、青年学组成员。
本文首发：医学界肿瘤频道
讲课专家：张景熙 上海长海医院
本文整理：玉酱
责任编辑：Sharon
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