病理辨证问诊单详解（一）

导语：李冠杰老师通过学习胡希恕老师的经方学术体系，在胡老的学术基础上进一步整理总结了“表、里、半、水、血、气、阴、阳、寒、热、虚、实”十二字病理辨证体系，是对经方医学体系的丰富与发扬。这套辨证体系可以合理的涵盖所有经方方证的病理要素，使学者更能把握经方的实质，更能有效指导临床应用。“望闻问切”历来是中医诊断的主要手段，医师通过“望闻问切”全面收集病人的信息，才能更好的施以治疗。为能全面的收集患者的信息，李老师特意制定“病理辨证问诊单”。虽名“问诊单”，实际是四诊都记录了，按照问诊单详细问诊并记录，有助于我们在临床时不会有所遗漏，更加有利于病历资料的整理，有利于李冠杰病历辩证体系经验的总结。

病理辨证问诊单

2020年  月  日

姓名

性别

年龄

婚否

住址

电话

主诉

现代

诊断

病史

刻诊

症              状

食欲

例假

睡眠

喜忘

大便

孔窍

小便

喜呕

汗出

心烦

寒热

欲寐

口干

无力

口苦

咳喘

食冷

手足

头痛

胸胁

头晕

四肢

他证

脉诊

浮肿

舌诊

皮肤

眼睑

体温

面色

血压

他证

心下

肋下

腹部

腋下

两乳

少腹

他证

处方

复诊

end

这是我之前设置的问诊单，目的是让大家问得通畅，有个清晰的问诊一条线，填病例表，本身是辨证，讲的是临床辨证。昨天中午我去东营回来，东营有一个医院，医院聘请了一个中医院的副院长，后来为了提高自己能力，就去了北京，在东直门医院呆了几年，同仁堂呆了几年，现在回到东营，是医院的副院长，他坐诊时，我过去了，他把病人交给我了，病人是老两口，我先给老太太看，给老太太看完了以后，我问诊后了，老头说我好几年没遇到这样的医生了，你也给我看看，其实我问诊问得规范，好多病人常常会说这个医生看得真仔细，其实问诊过程让病人对你有个信任，在辨证过程中确确实实需要这个，今天和大家说一说使用病例表的方方面面，目的让大家在问诊过程中，掌握了让问诊变得通畅。

我们临床辨证，从看到病人第一眼开始辨证，这是作为医生的一个职业病，你看到这一个人时候，你所能看到的跟这个人体有关的许多东西，已经作为你辨证的依据，打个比方，我们在公共汽车上，有两个人在说话，你就听到一句，这个人可能会说，哎呀，我这段时间可难受了，平时我这头老觉得昏昏沉沉的，别人听了可能是两个人讲自己身体的不舒服，但是我们怎么想，我们想这是一个泽泻汤证的病人，最起码他说这些话足够他喝泽泻汤了，所以我们辨证，病人的年龄、性别、婚姻状况都跟辨证是有关的，这是常识。下面一项呢，是病人的主诉，主诉是患者自己认为最突出的急迫的症状反应，也就是说他的不舒服，在临床中，把病人的基本资料收录了以后，下一句就会问你有什么不舒服，实际上这个时候病人说的就是他的主诉，当然有的病人说现在的病名，实际上是一回事，病人的主诉，我们要客观看待主诉，病人主诉，大家要记住一件事，辨证最初时，病人主诉是最先说出来，我们的辨证思路往往围绕他的主诉开始，不能把主诉作为诱导我们的一个因素，其实我们常常辨证完之后，最后的结论，他的主诉往往可能只是一个副症，不一定是主症，这是辨证的开始，对于病人得主诉要客观看，有的人就有过这样的习惯把眼光都集中在病人主诉上了，连用药包括后面的问诊，特别偏重于跟主诉有关的，其他这些无关，病人不是医者，他不知道有一些症状比他的主诉要严重，这就看我们问得是否客观全面。尽量避免填写西医病名，一般以症状为主，尽量记病人的原话。

再一个是现代诊断，临床当中，现代医学诊断，没有他的诊断我们也照常看病，现在社会已经不是以前的社会，现代医学是主流医学，做专题研究、做课题甚至写一些专业论文，现代诊断还是很重要的，如果没有这一块儿，你很难在学术上让别人承认你，而且从医学上说，现代医学的诊断是客观的，而且是定量的，这也是人认识疾病、认识人体过程当中一些知识的积累和技术进步的结果，我们没必要回避，病人的一些化验结果、B超、X光片、CT、核磁共振等等，我们都可以做参考，我在临床中，参考价值最高的是它的结论，比如结论是胆囊炎、浅表性胃炎等，总是给了我们人体内部发病具体位置和定性的一个结论，一般来说比较客观，对我们辨证起到辅助作用，这就是现代诊断。下一段时间准备去德州，在那儿呢，我们准备收集诊断，比较规范诊断，有专人搜集病人的现代诊断结果，这样才能使我们的医案能够有更多学术上的价值，

再下面一项是病史，既包括现代医学诊断的得过的病的结论，同时也包括他曾经有过什么病。

再往下，就是问诊，虽然中医里的四诊：望、闻、问、切，望，排在前面，望比较早一些，实际上作为辨证主体，问诊才是真正的主体，这是比较明显的问题，问诊内容比较丰富，方面也比较多，我根据自己的能力尽量解释，一定能给大家提个醒。

第一项：食欲，食欲这个症状，多数情况下用来判断里证，我们问诊中，问诊的第一句话一般是你愿意吃饭吗或吃饭怎么样，病人给你的回复千差万别，但是这里有一个问题，在我们医者的心目中，你要有一把尺子，这就跟数轴一样，0呢是中间，往左是负数，往右是正数，往右越多了，正数越大，这一类的症状也是这样，如果这个人的食欲正常，我们就写一个“可”，或者你习惯写“正常”也没问题，这就是个人习惯，最起码你自己的语言要规范，为什么呢？因为所有的症状都有一个度的问题。咱就拿食欲来说，如果食欲正常，那就写可，这个病人想了想说还行吧，这样说的人也挺多的，你心里有个概念，他食欲不是特别好，如果你觉得这样说得太含糊了，你可以继续往下问，“跟一般人比，你觉得怎样？”这里有一个问题，有的人食欲很好，但是吃起饭来一吃就饱，有的人食欲一般，吃饭时不怎么饿，但是吃起来量还不少，这都是我们需要了解的，都代表不同的吃食的状态。就如刚才说的那个还行吧，你再问：比着别人怎么样，他可能说不如别人多，我们可能就写个一般，就是略微差一点，再严重点就是不好、较差，很差、不能食，这种人都是不能食的，一般到不能食就很严重了。再往另一个方向，有的人食欲很好，这种人往往回得很痛快，你问他吃饭怎么样？他说没事，这个没事不行，大家记住，凡是这样的，你要继续问：你觉得和别人比怎么样？他会说：我挺能吃，这就算是食欲比较好的，然后还有的人，他说我老得控制了，像这样就食欲很好了，还有的人就是一种病态了，老是饿，偏亢奋了，我们也要如实记录，一些糖尿病的病人、甲亢的病人，他们就食欲比较非常亢奋，这都是一种病。为什么问这么细？一个症状把正常放在中间，往不好这个方向分好多等级，往亢奋方向又可分好多等级，不是所有患者你都要能分，分了是有一把尺子的，这是我们要掌握的，在治疗过程中，需要拿这个，比如一个人不愿意吃饭，又不愿意吃凉东西或者吃点凉东西就胃疼，他这个是理中汤的方证，但同时还有其他的方证，比如还有五苓散证，就是小便不利，在这种情况下他这个五苓散证、理中汤证多少的问题，怎么确定呢？全看你采集的症状他这个度，他严重多少程度来说，这时他这个人不能食或者上吐下泻，这时，五苓散证你不管就可以，如果五苓散证比较轻的话，比如稍微下肢有点浮肿，小便次数稍微少一点，你根本就不用管它，你就先让他喝理中汤就可以，是不是啊？比如理中汤五份，五苓散一份或者两份、三份也是可以的，这个比例怎么来的，就是问诊过程中你采集症状严重程度，偏重到什么程度了？这是食欲，通过问诊来把握。一开始这些项我会讲的比较细一些，往后就不讲那么多了，给大家简要说一说，因为这些都是基本上一样的，基本上所有症状都一个度的问题。

下面一项睡眠，睡眠是判断多种病的一个症状，比如半表半里呀，里证，水证呀，都有可能造成睡眠不好，特别是半表半里的热都能影响到睡眠，睡眠的基本点，睡眠正常的人记个可，睡眠不好的我们分这几个等级，比如说：睡眠一般、睡眠不好、睡眠较差、睡眠很差、不得眠，这是一个度的问题，还有特殊表现，有的人睡不深，他也能睡着，但老是觉得似睡非睡，甚至别人说话他能听得见，稍微有点动静就醒，这是睡的不深，有的人梦多，这个都要如实记录，甚至有的人老做恶梦，有的人容易醒，他跟一般睡眠浅还不一样，就是睡眠质量还可以，但是容易醒，容易醒的点也不是太固定，还有一种情况，半夜醒来再不容易入睡或入睡难，另外还有一种，比较有特点的一个症状，就是定点醒，大家在临床当中要注意一下，睡眠不好不要轻易的一问就拉倒，特别是定点醒，能够到什么程度呢？比如每天12：10醒，我自己出现过，往往像这个，多数是柴胡证，难以入睡，入睡困难，记录得越详细，用药越准，再一个，临床中长时间地问，有所积累，有一些症状往往就是某方证，提高你的临床技能很有好处，往睡眠不好的方向，往睡眠好的方向就好办了，比如睡眠较好、睡眠偏多、嗜睡，还有但欲寐，有事没事老喜欢躺着，往往睡眠偏多要考虑有没有阴性方面。这是关于睡眠，

大便，多数判断里证的重要一症状，分两项来问，一、次数，正常一天一次；二、大便质地，大便是否成形；从次上说，有两天一次的，有一天两次的，三四天、四五天、一次的，还有半个月一次，还有一个月一次的，平常正常吃饭，小年轻，这种比较少，这是从次数上，次数多的，这就是腹泻，有的十余次。另一种从质地上，一般成形的，大便畅通的，就来一个质可，在大便成形方面，有偏软的，有时候不成形，成形不好，有的大便黏，有的大便无力，有的大便溏，甚至水泻，有不消化的东西，有脓血便，有的便血，便血的要分是大便里是鲜血还是大便黑色，特别是医院检查内脏出血，治疗上是不一样的，比如，内脏出血的，像黄土汤，要是鲜血的那可能是有痔疮，有的大便味重，特别臭，往另一个方向，有大便偏干，有略微偏干、到干、到干燥，也都要问详细了。比如说，拿柴胡证来说，没有哪一个柴胡证单独治半表半里的，要么带里实，要么带里虚，要么带着水虚等等，实际上好多都有里证的，这个里证比如这个人大便正常，要做腹诊的话，胃这个地方很有抵抗感，但是大便正常的，这种情况下，应该要服四逆散，但是大便偏干，两三天一次甚至更多的，那么就要喝大柴胡汤，那么如果大便干的厉害。特别年纪大点，他还有瘀血证，大柴胡汤解决不了，你要给他合上抵当汤，或者是桃核承气汤，都是很常见的，甚至没有那些症状，大柴胡汤的比例也加大一些，或者你就给他合上小承气汤也可以，这里面的度都直接关系到用药遣方，大便还会有特殊情况，一个人好几天一次大便，但是大便不干，甚至有的还溏，就不能用大便来判断他是里虚还是里实，还要结合腹诊和别的症状，也有的人一天大便两三次，甚至三四次，但大便成形挺好，如果有口苦口干的，用柴胡桂枝干姜汤的机会多，这是关于大便。

下面是小便，小便是判断水证的一种重要的症状，能用来判断人体的体液代谢状态怎么样，这个小便也有基本正常，但是小便和大便不一样，很难定量，现代医学上，它不单单次数，还量小便的升数，多少时间内解了多少小便，中医呢，不是这样，在问诊过程中，如果有病人能说清楚白天次数和量，这个可以，但是很多病人很难问到，白天对小便的注意程度一般都不高，晚上小便比较客观，比较容易问清楚。有些人晚上从不解小便，这样年轻人比较多，有的年纪大的成年人也有，有相对比较少一些，有一夜一次、有两次的、有三四次的、五六次的，这些情况都有，要问详细一些，但是咱们应该知道大部分问的是夜尿。小便还有一些特殊情况，比如遗尿，这种情况小孩子多，成年人相对比较少，比如尿床，小孩子呢比较简单一些，比如用甘草干姜汤，我还用五苓散合上真武汤，效果非常好，也非常快，吃一次就好了，有家长说你这药这么厉害，会不会伤到孩子。有的家长，不让他尿床了，他反而担心了，这个孩子不仅仅是小便不正常的问题，白天小便也不正常。成年人，有一些人小便急，表现的方式也不一样，大部人觉得要小便就得马上去，晚一会儿就觉得不行，还有的人听到流水声音哗哗声，她就赶紧就要往厕所跑，还有的人大笑时候、咳嗽时候会不由自主地有轻微遗尿情况，像这样的，大部是真武汤证。我碰到有个24岁小姑娘，看她也是挺健康的，一开始是带她母亲看心脏病，她母亲心脏病好了以后，她就说给我看看吧，她就说听到流水声音就要赶紧小便，我给她辨证完了以后，治这个病的也是用真武汤，吃了一个疗程就好了。这是小便从次数上、从一些特殊情况上。另外呢，从小便色泽上，也要问一下，比如说有的小便特别清长，特别是一些老年人，有的人小便偏黄，有的很黄，甚至有的是黄褐色的，有的颜色会更深，还有一些特殊情况，有便血的，小便是粉红色，这些病人都很害怕，多数这样病人都是四逆汤证，前一段时间还有一个，脑血栓在床上躺了五年多，后来突然出现便血情况，后来电话告诉我，他说平时吃饭还挺好，就开了一个猪苓汤让自己去做，喝了一次，晚上就止住了。像小便正常的，喝水多一点，小便就正常，喝水少小便就会发黄，这算比较正常。然后呢，就是小便的味道，有些味道比较重，要考虑除了饮食，比如喝了酒后小便就有酒味，还要考虑代谢方面的问题，这是小便的质地，很清亮的、有浑浊的，有的小便带油膜的，就是小便上面漂了一层油，有的小便有异物，比如白色的，如水豆腐一样，还有的小便有泡沫的，除了小便比较清的以外，其他都有体液代谢的问题，但是呢？小便质地，有的反应肾脏的问题、有病变，有的不一定完全是肾脏的问题。小便的另一个情况，小便的通利程度，正常情况下比较通畅，有的表现为无力，解小便困难呀，有等待感啊，有的觉得解小便时觉得很费劲，还有的老有小便便意，但解不了多少，还有这样的。还有的人有解不净的感觉，老觉得有，还没解完。这是小便的情况。

问诊中，临床问诊、临床辨证，我在这里给大家尽量展现得全一点，让你问诊过程中能够思路宽一点，但是问诊过程中，不是样样问到，你要样样问道，你的问题会变得很牵强，只要是常坐诊的都能有这么一个，与患者交流过程中，重点问什么，自己心理就有一个概念，很难用语言说清楚，他是一个模糊概念，比如你觉得病人没有那方面情况，一般就不去问了。（未完待续）