栀子豉汤，除了强调烦的症状（虚烦、不得眠、心中懊憹等），也更加强调气机郁滞，如
77．发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。
78．伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。
375．下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。
77．发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。
栀子豉汤的病位是胸中、心中，气机郁滞明显，所以有胸中窒、心中结痛。胸中窒，窒，是窒闷感，只是气机郁滞不通所致的窒闷感，也属于胸闷范畴。不是胸中疼痛，说明只是无形邪热，不是实邪所致。
78．伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。
伤寒五六日，邪气往往入里，即使有表证，经过大下之后，也会引邪入里，同时大下之后，也说明肠道内不会有阳明腑实证，所以这里的身热不去，不是表证，也不是阳明腑实证，所以，这里的身热不去，是阳明经热，是无形之热。
心中结痛，需要和结胸鉴别。结胸也是表证下之导致邪气入里结于胸胁的。如第131条的“所以成结胸者，以下之太早故也”。结胸是心下鞕、拒按疼痛。而栀子豉汤的心中结痛，并未提拒按、按之鞕，且以方测证来看，当属于自觉症状，心中气机郁结、疼痛程度轻，因为是心中，心脏在胸腔内，外面有胸骨、肋骨保护，是无法按之的，所以没有按之鞕的描述。
同时以方测证来看，推测只是隐隐痛，痛并不重，如375条的“按之心下濡者”，濡也是虚软的感觉，不是实邪，所以不能下之。只能清热的同时宣透气机。未欲解也，属于余邪未尽，栀子豉汤清宣郁热，除了栀子清热，更在于豆豉宣透、透散气机，少了豆豉，就起不到清宣郁热的作用了。
临床中，遇到阳明腑实证的大承气汤，服大承气汤后，疾病当痊愈。若余邪未尽的时候，该怎么办？通过第78条可以看出，大下之后，身热不去，是否可以用栀子豉汤清解余热呢？只能说还是要辨证论治，存在栀子豉汤的机会。
正是因为气机郁阻明显，所以栀子豉汤第77条“发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之”。烦热，结合前面的症状，是自觉心中烦热，不是身热、发热。通过胸中窒者，胡希恕先生的经验是，食道疾病多有栀子豉汤的可能。但栀子豉汤的胸闷（胸中窒）和小柴胡汤的胸闷（胸胁苦满）鉴别：栀子豉汤主要以胸骨后食道部位的满闷为主，同时存在心烦等郁热，而小柴胡汤的部位更宽泛，胸胁部位。伴有口苦、咽干、目眩等半表半里特点。
375．下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。
肥栀子十四个，擘 香豉四合，绵裹
右二味，以水四升，先煮栀子，取二升半，内豉，更煮取一升半，去滓，分再服，一服得吐，止后服。
如果是阳明病的下利，应当用芩连柏类方了，有表用葛根芩连汤加减，无表用白头翁汤加减。所以本条的下利后，用栀子豉汤来治疗，不用芩连柏类方，说明目前已经不存在下利的症状了。
下利后更烦，烦是烦躁的症状，说明不是腑实证。若是腑实证，下利后当能缓解症状，不会更烦。且按之心下濡，不是按之痛，说明不是邪实，也不是结胸。濡是按之手下有软、弱的意思。强调是阳明经热、无形之热导致的虚烦，热与气机郁阻与心下，导致了心下濡，以烦躁症状为主的，用栀子豉汤。
221．阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。
肥栀子十四枚，擘 香豉四合，绵裹
右二味，以水四升，煮栀子，取二升半，去滓，内豉，更煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得快吐者，止后服。
脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘。
本条，也是历来存在争论。脉浮而紧，是一个表邪未解，属于麻黄汤证的典型脉象。咽燥口苦，属于里热，腹满而喘也是一个里热。应该是表里合病，大青龙汤证。
发热汗出，不恶寒反恶热，身重。
发热、汗出、不恶寒、反恶热，是典型的里热，不是表证。属于阳明病。阳证的时候属于兴奋、亢奋状态，往往身体轻快，重则亢奋谵妄、爬树上墙、登高而歌、弃衣而走。身重，说明有湿邪因素，虽然里热重，但湿邪未去，湿阻气机，所以身重。
若发汗则燥，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。
发热汗出和脉浮紧，是一个矛盾的症状。发热、汗出、不恶寒、反恶热、咽燥口苦，腹满而喘，都说明阳明里热相对明显，由于汗出，不应当脉浮紧，因为脉浮紧说明表证重，应当是无汗的，所以这里的脉浮紧存疑。
阳明里热的时候，有热当清、有腑实当下，此处并未提及大便难的情况，所以认为是无形之热、阳明经证。治法当清热。发汗针对的是表证，本条是阳明里热，所以发汗是不对的，辛温的麻黄桂枝会加重阳明里热，这就是为何温病学派畏惧麻桂如虎，因为桂枝下咽、阳盛则毙。若加温针，温针也是温性治法，加重里热，从而出现了若发汗则燥、心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。都是发汗、温针（温热治法），加重里热、损伤津液的表现，汗为心之液，损伤心阳、心阴（津液），出现了心脏症状的心愦愦反谵语、怵惕烦躁不得眠。
若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之
前面分析了，本条不是阳明腑实证，只是阳明经证的无形之热。因此不能下之。若下之，则虚其里，出现胃中空虚，客气动膈。
热邪未去，热邪扰心则心中懊憹。此时是阳明经证，无形之热，不是大热、大汗、大渴、脉洪大的白虎加人参汤证，只是以心脏症状（心中懊憹）为主的无形之热，因此用栀子豉汤来清宣郁热。
228．阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
若是阳明病的阳明腑实证，下之是正确的治法，而本条阳明病下之，出现了其外有热、手足温等症状，说明不是腑实证，只是阳明经证，因此下之是一个错误的治法。因为下之过早容易形成结胸，仲景告诉我们，不结胸，虽然下之，不是结胸，也没有大便难、大便鞕等症状，只是外有发热、手足温、心中懊憹、饥不能食、但头汗出者，是里热表现。
此时饥不能食、但头汗出，说明里热不盛。因为有热当消谷善饥，如第122条“当消谷引食”，若里热充盛，除了消谷善饥，还会热迫津液外泄表现为汗出，上半身胸腹以上当汗出，热重的话，甚则遍身、手足漐漐汗出。因此第228条描述的是无形之热、但热不盛，以心中懊憹为主要表现，故用栀子豉汤治疗。
122．病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。
81．凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。
栀子豉汤是清热的，属于阳明病。病人旧微溏者，是素有便溏，属于太阴病的便溏，用栀子豉汤自然不合适。也体现了关注患者平素体质情况，也是三因制宜的因人制宜原则的体现。若张飞体质患者表现为栀子豉汤证，放心大胆用。假若林黛玉体质的患者，平常就气血不足、阳气虚弱，可能存在平常大便不成形（旧微溏者），即使存在栀子豉汤证，用栀子豉汤也要小心。如第280条指出，即使要用，也要宜减之，以其人胃气弱，易动故也。
第280条：太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。
以此类推，旧有微溏者，石膏、黄连、大黄的应用都要警惕，也不是不能用的，还是要辨证论治。如果存在栀子豉汤证，但又存在病人旧微溏者，可以仿照栀子干姜汤的思路，栀子豉汤清宣郁热+干姜温下寒。
胡希恕栀子豉汤验案一则
胡希恕先生医案：昔时邻居老工人尹某，一日来告。谓经过钡餐造影检查，确诊为食道憩qi室，请我治疗，因笑答曰：食道憩室我未曾见过，请告所苦。据述只觉食道阻塞，心烦不宁，因与栀子豉汤三服后，证大减，但食时尚觉不适，续服二十余剂，症全消失。后再进行钡剂造影检查，未再见憩室形象。
这个案例，症状不多，只觉食道阻塞，心烦不宁，没有其它症状，没有大便难，除外阳明腑实证，是个阳明病的无形之热，以心烦不宁为主诉，考虑食道阻塞为热与气机阻结所致，故用栀子豉汤清宣郁热。
关于加减
若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
栀子甘草汤豉方
栀子十四个，擘 甘草二两，炙 香豉四合，绵裹
右三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子生姜豉汤方
栀子十四个，擘 生姜五两 香豉四合，绵裹
右三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
少气，即气短感，有气虚，甘草甘温补益，有益气作用，大家其实忽略了甘草的作用，甘草也有补益作用，如桂枝甘草、干姜甘草的辛甘化阳、芍药甘草的酸甘化阴，都体现了甘草的作用。除了甘草的甘温补益，还在于甘草的甘缓、缓急作用，就像腹部着凉疼痛的时候，喝上一碗热热的糖水，就能缓解疼痛症状，体现了甘缓的作用。
呕者，加生姜。生姜具有温胃化饮止呕的作用，半夏也常常用来止呕，因为呕虽然有多种病因，如外感时的呕，桂枝汤证。还有水饮所致的呕。小柴胡汤的喜呕，用半夏、生姜，其实也说明了小柴胡汤是半表半里的虚实错杂，用半夏、生姜来温胃化饮，说明也存在一定的胃虚水饮的因素。栀子生姜豉汤的呕，加生姜五两，量大，说明是胃虚水饮内停，加生姜。
栀子厚朴汤
79．伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
栀子十四个，擘 厚朴四两，炙，去皮 枳实四枚，水浸，炙令黄
右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子豉汤去豆豉加了厚朴、枳实。在讲大承气汤的时候强调过，枳实、厚朴配伍大黄，枳实、厚朴只是通畅气机，所以能够除满。但大承气汤证，大黄是主药，不用大黄，只是用厚朴、枳实是不行的。这里没有用大黄，说明没有大便难，不是一个阳明腑实，只是一个腹满的症状。所以不用大黄。
腹满和热也是有关系的，热导致的心烦、导致的腹满，心烦和腹满又导致了卧起不安。
为何去豆豉？
豆豉是宣通的作用，针对的是气机郁结，这里只是心烦，没有心中懊憹、没有胸中窒的表现，只是有热，没有胸中气机郁滞，用栀子清热，腹满，用厚朴、枳实，所以不需要豆豉配合栀子。
枳实栀子汤
393．大病差后劳复者，枳实栀子汤主之。
枳实三枚，炙 栀子十四个，擘 豉一升，绵裹
右三味，以清浆水七升，空煮取四升，内枳实栀子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。
栀子厚朴汤、枳实栀子汤方证鉴别
栀子厚朴汤
栀子十四个 枳实四枚 厚朴四两
枳实栀子汤
栀子十四个 豉一升 枳实三枚
栀子厚朴汤中，也有栀子、枳实。本方也有栀子、枳实。栀子厚朴汤是栀子豉汤去豆豉加枳实、厚朴，腹满症状突出。枳实栀子汤是栀子豉汤加枳实，一方面说明存在栀子豉汤方证的虚烦、不得眠、心中懊憹、胸中窒等症状，同时加入枳实，没有提腹满、腹痛的症状，也没有用大黄、厚朴，且枳实剂量也小于栀子厚朴汤中枳实剂量，说明腹部症状应当不明显。
大病差后，邪去正虚，脾胃尚虚弱，过劳或过食，当然不见得一定是劳复，导致病情反复，最有可能的就是大邪虽去，但余热未清，出现了虚烦的症状，用栀子豉汤，若气机郁滞更加明显，再加枳实，增大疏利气机，且枳实偏凉，也不助热，还有清热作用。
枳实栀子汤方后注曰：若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。
若有宿食，大便难，枳实力量小，加大黄。在《金匮要略》有栀子大黄汤治疗酒黄疸，推测应存在大便难的情况，属于阳明实热。
酒黄疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。
栀子大黄汤方
栀子十四枚 大黄一两 枳实五枚 豉一升
上四味，以水六升，煮取二升，分温三服。
栀子干姜汤
80．伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。
栀子十四个，擘 干姜二两
右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
丸药大下之的丸药，指的是巴豆一类的药物，中药剂型除了汤剂外，还有丸、散、膏、丹等，丸药便于储存、携带、服用，来了一个急症的患者，或者外出时遇到患者，抓药、煎煮来不及的时候，丸药就比较方便。巴豆是古代常用的攻下药物，但巴豆性温，容易助热。医以丸药大下之，说明下的力度还比较大，虽然得下，里实已去，但身热不去、微烦者，有热，但不重，用栀子清解余热。
以方测证来看，栀子干姜汤中栀子清热、干姜温中，属于寒热并用，应该存在虚寒的情况。如果只是大下后的余热不解，用栀子清热即可，若同时存在虚寒表现，如便溏、下利、脉弱、恶寒，再加干姜。因此有学者认为本条是：伤寒，医以丸药大下之，（利不止）身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。
小结一下，从条文看出，栀子豉汤多见于发汗吐下后，更常见于下之后，属于伤寒错误治疗后出现的方证，但临床上并不拘泥于此，只要辨六经为阳明病，无形之热，有热但热不重，同时气机郁滞明显，以心烦、胸中窒为主要特点的，就可以选用栀子豉汤来治疗。栀子豉汤属于火郁发之的治法，体现了栀子的清热与豆豉的宣透。至于栀子豉汤的加减法，也是临床常见的加减。
豆豉具有一定的解表作用，当然力量比较弱，表证的时候，不能单用豆豉，需要配合其他药物，如配伍葱白的葱豉汤。为何栀子豉汤相关条文，方后注有“覆令微似汗”的描述呢？因为栀子豉汤多见于发汗吐下后，更常见于下之后，虽然经过错误质量，但不除外尚存在轻微表证，通过方后注有“覆令微似汗”的描述，推测可能有轻微表证未解，服栀子豉汤清宣郁热、火郁发之，可以达到上焦得通、津液得下、胃气因和，再加上温覆等辅汗法，可濈然汗出而解。不是说栀子豉汤属于表证方剂，因为其主要作用在于清宣郁热，不在于解表。
黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才；
师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师；
师从全国名中医庞国明教授；
师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。
2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。
擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。
崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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