阳明病的两大类型：外证与里证
当前主要把阳明病分为两大类型，阳明经证、阳明腑证。在《伤寒论》中，阳明经证其实就是阳明病外证
阳明经证、阳明腑证的鉴别要点就是看有无大便难，有大便难（有形之热）的即阳明腑证，用下法，如承气汤类方；无大便难的即阳明经证（无形之热），用清法，如白虎汤类方。
182．问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
阳明病外证，并不是说阳明病有表证。后世医家说的六经皆有表证的说法，是不对的。本来简单的六经，非要弄得复杂起来。六经来自于八纲，六经的本质就是三个病位、两个病性构成的六个诊断。阳明病是里阳证，病位在里的阳证，符合里证的诊断标准，同时符合阳证的诊断标准，就是阳明病。
身热就是发热，我们看阳明病外证具体的症状，归纳调整一下顺序，就是发热、不恶寒、恶热、汗出。典型表证是发热恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。阳明病的病位在里，病性为阳，存在里热，里热充斥而发热、恶热、不恶寒，里热迫津液外泄而汗出，阳明病外证可以看做是阳明病的外在的症状表现，因此本条强调了阳明病的外在症状，常见：发热、恶热、不恶寒、有汗出。
183．问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
阳明病应该是发热、恶热、不恶寒的，所以不发热而恶寒者，一方面不发热，一方面还有恶寒，说明不恶热，看起来不符合阳明病。这是为什么呢？
第一种情况，阳明病虽然是里阳证，应该发热、恶热、不恶寒。但症状也不可能在疾病初起的时候具备，也存在着症状出现的先后问题，所以刚开始的时候，不发热、同时恶寒。但毕竟是里阳证，正气充足，里热亢盛，阳明病的症状将很快出现，所以老师答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。也就是说第一天的时候症状没有全部出现，但第二天的时候就开始发热、恶热、不恶寒、汗出。属于阳明病。
第二种情况，疾病往往是由表入里的，阳明病初起的时候，往往存在表证或表未解，就可能存在不发热而恶寒者。因为表证也有可能是不发热而恶寒，如第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”随着阳明病里热的亢盛，表证很快解除，不发热、恶寒的表证阶段时间很短。第二天的时候，就已经发热、恶热、不恶寒、汗出。表解而里实热证凸显出来。治疗上就不能解表，而是要清解里热治疗了。
吴鞠通《温病条辨》上焦篇第三条、第四条：
三、太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。
四、太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝场主之;但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。
第三条的“微恶风寒……名曰温病”；第四条的“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者”。都在强调温病初起时候也会有恶寒的症状表现。其实就是《伤寒论》第183条、第184条描述的，阳明病（温病）初起可能存在不发热而恶寒。吴鞠通认为应当用桂枝汤治疗。
阳明病初起的时候，可能会有不发热、恶寒的表证症状，但时间窗口短，一天左右，很快就会消除。即使存在不发热、恶寒的表证症状，也不应该用桂枝汤辛温解表，应该辛寒清热，因为本质上是属于阳明病的。随着阳明病的热证的明显，表证的症状则很快消失，从而表现为发热、不恶寒、反恶热。因此吴鞠通在《温病条辨》上焦篇第四条中采用桂枝汤治疗，也常常被后世的温病学派指责。
184．问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。
本条接着183条。学生问仲景，恶寒为何消失。原因在上条详细剖析了。老师的回答是从五行角度解释的。《伤寒论》贯穿着六经八纲辨证思想，也难免夹杂一些五行、脏腑理论，因为伤寒论承自《神农本草经》、《伊尹汤液经》，所以皇甫谧在《针灸甲乙经》序中曰：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》，汉张仲景论广《汤液》为十数卷，用之多验”。论广《汤液》为十数卷就是《伤寒论》。
本条有可能是《汤液经》的原文，仲景给保留下来。本条是从五行角度来解释为何阳明病初起有恶寒，很快消失。不必牵强附会的解释。
185．本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。
本条阐述了阳明病的来源。太阳病的治法是发汗，若汗出不彻，邪气不能完全解除，可能会入里化热，转属阳明。结合第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”伤寒本应发热、无汗、呕逆（呕不能食），而反汗出濈濈然者，用了个“反”字，说明伤寒的时候是不应该出现汗出濈濈然的。
汗出濈濈然，是阳明病的标志性症状之一。表证一般无汗，如麻黄汤证，即使桂枝汤证有汗出，也是不畅的，而这里汗出濈濈然，不是表证的汗出不畅。而是阳明病的里热已盛，逼迫津液外泄，故曰转属阳明也。
188．伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。
本条强调太阳病转属阳明病的一个标志性症状，就是汗出濈濈然。汗出的原因是里热逼迫津液外泄，身体依靠汗出来散热，一般情况下，里热越重，汗出越明显。如果达到了阳明腑实证的程度，就连手足都濈然汗出了。
186．伤寒三日，阳明脉大。
阳明病脉大，大就是有力的意思。阳明病里热盛，正邪交争有力，故脉大滑数而有力等。
182、问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
183、问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
185、本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。
188、伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。
上述四条强调了汗出是阳明病的常见症状，如第182条的汗自出、第183条的自汗出、第185条的反汗出濈濈然者、第188条的濈然微汗出。病机为里实热，逼迫津液外出所致。
从上面条文可以看出，阳明病的时候，常见症状有：发热、恶热、不恶寒、自汗出（汗出濈濈然）、脉大。都是里阳证的外在症状表现。
口渴、汗出而喘、烦躁是阳明病的标志性症状
发热，六经皆可见，因此不把发热作为阳明病的标志性特点。阳明之为病，胃家实是也。在前面讲过，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。大便难是阳明病的标志性症状之一，其实汗出、不恶寒、恶热也都是阳明病常见症状。还有一个口渴，也是需要重视的。
97、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。
244、太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。
61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
277、自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。
“渴”是阳明病的常见症状，如第97条的“渴者属阳明”；第244条的“不恶寒而渴者，此转属阳明也”；第61条的不渴、第277条的不渴，是阴证症状，不渴排除了阳明病，所以不渴者，属太阴。反过来也确定了渴者属阳明病。口渴的原因在于热盛津伤，人体需要饮水自救，产生了口渴的感觉。
373．下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。
367．下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。
如白头翁汤方证的“欲饮水者”，即口渴，367条的渴者……以有热故也。都说明口渴是辨别寒热、辨别阴阳的要点，下利、口不渴是太阴病下利，下利、口渴是阳明病下利。因此辨别阴阳的五个要点中，就有关注口渴与否和饮水的多少。
63．发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
162．下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤
里热时逼迫津液外泄而汗出，肺为娇脏、清虚之体，火性炎上，内热熏灼于肺则喘，所以里热时，在汗出的同时也往往伴有喘证，如麻黄杏仁甘草石膏汤的汗出而喘。
38．太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
《金匮要略》肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。
热邪迫肺则喘，热邪扰心则烦躁。大家可以体会，内热的时候往往脾气大、暴躁，比如张飞体质的，都属于心烦易怒型，心肝火旺。因此上述两条，通过烦躁症状，判断属于里热，都需要加入生石膏清热，这就是大青龙汤和小青龙加石膏汤“烦躁”加石膏的原因。
温病与风温
6．太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲，若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。
本条论述了温病、风温。和后世温病学的温病、风温并不一致。
太阳病，应该发热、恶寒、不渴。发热而渴，不恶寒者，也就是发热、不恶寒、口渴，虽然冠名为太阳病，实际上不是太阳病，而是里热证的阳明病，仲景称之为温病。说明温病和阳明病高度重叠。
表证才能解表发汗。温病的症状是发热而渴，不恶寒者，属于阳明病范畴，不应发汗。假若发汗，麻黄桂枝辛温，风火相煽，伤津耗液的同时也会加重里热，出现了身灼热者，仲景称之为风温。风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出，此处脉浮不是表证，而是里热充盛、气血浮动的表现，主热证，如第154条大黄黄连泻心汤的“其脉关上浮者”。
身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。
阳证的时候身体轻快，所以阳亢的时候典型者有登高而歌、身体轻快、打人毁物的情况。而阴证的时候往往身体沉重、身重懒言。此处的身重，不是阴证的身重，虽然是阳证，但里热重，耗伤津液，加上自汗出津液更伤，气阴不足而身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出。多眠睡、语言难出并非谵语神昏，而是里热耗伤津气，津气不足、不能供应机体所需的表现，鼻息必鼾是呼吸粗重，也是热邪上迫所致。
若被下者，小便不利，直视失溲，若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。
虽属于阳明病，若不细辨方证，不辨是阳明经证还是阳明腑证，盲目给予下法，也是不对的。此处没有大便难，是阳明经证，前面发汗已伤津液，若更被下，更伤津液，后果严重。津液不足则小便无源泉，出现了小便不利，小便难或小便少，津液不足不能濡养于目则直视，津液为阳气之载体，津液伤则阳气也伤，阳气不能固摄小便而失溲。直视、失溲也可看做是神志陷入昏迷的表现，属于失神。
被火者，再次给予火攻的办法，火上浇油，津液更伤，肌肤微发黄色，都是人体气阴耗伤、无营养的表现，脏腑、神明、筋脉失去濡养，再加上里热扰心，神明不安，从而剧则如惊痫，时瘛疭。若火熏之，也是火攻的办法，一错再错，最终促命期，导致死亡。
总之，本条属于热病、温病，应当清解里热，适当辅助以益气生津。发汗、被下、被火、火熏，都是各种错误的治疗，导致伤津液、伤阳气，最终病情危重，甚至死亡。
同时也告诫我们，病不在表，不能发汗。错误的发汗，一方面伤津，一方面加重里热，最终形成热盛而津气两伤，甚至死亡。也强调了热病、热证时存津液、护阳气的治疗理念。
通过今天的学习，我们可以得出以下结论：
1、阳明病初起可伴有恶寒、不发热等表证症状，因为阳明病为里实热的缘故，恶寒很快解除，不需要解表发汗。因此吴鞠通在温病初起用桂枝汤是不对的。
2、阳明病的标志性症状，常见症状是：发热、汗出、不恶寒、反恶热、口渴喜饮、烦躁、脉大。单纯表证是没有里热的，也往往没有二便异常，脉象、舌象也没有热的表现，所以是脉浮紧、舌淡苔薄润。而阳明病里热亢盛，除了外证表现为发热、不恶寒、反恶热、口渴、烦躁外，往往伴有二便异常，如大便难、小便黄赤。通过“小便清者，知不在里”，可以看出在里的时候往往小便不清，也就是小便黄赤。热证在脉表现为脉大数而有力，舌像表现为舌红苔黄燥（干）。
太阳病、阳明病发热常见鉴别点
3、治疗原则：不论是《伤寒论》所提到的温病、风温，还是阳明病，本质上都是里实热证，不能发汗。同时里热伤津耗气，治疗的时候一方面清热，一方面还要注意救津液。仲景在里热（无形之热）而津气耗伤不著时用白虎汤，津气不足加人参就成了白虎加人参汤，气阴耗伤更甚，再加麦冬，就是竹叶石膏汤。后世的玉女煎、加减玉女煎，也是类似的治疗思路。
黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才；
师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师；
师从全国名中医庞国明教授；
师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。
2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。
擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。
崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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