室性早搏（VPB）是一种临床上很常见的心律失常，可见于器质性心脏病（病理性室性早搏），也可见于无器质性心脏病的病人（功能性室性早搏）。在麻醉工作中，术前的相关检查、术中的全程心电监护，室性早搏几乎是最常见，懂得区分病理性与功能性室性早搏对麻醉医生来说尤其重要，那怎样才能像心内科医生一样分析室性早搏？
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认识室性早搏
主要特征：过早出现宽大畸形的 QRS 波群，之前无 P 波，多伴有完全性代偿间歇（也可呈不完全性代偿），ST-T呈继发性改变（即室早的T波与QRS波群主波方向相反）。
02
室性早搏的分型
室早的分型很重要，有助于区分病理性或功能性，指导患者的治疗与预后；主要从临床表现、发生的频率、形态与起源部位、R-on-T室早进行分析。
Ⅰ.临床表现
Ⅱ.发生频率
分为偶发与频发，频发指≥6次/min、≥30次/h、≥1000次/24h、＞10%所有心搏数。除此以外，术中发现突发室早且越来越多，常提示病理性改变，常见病因有电解质紊乱、心肌缺血、手术刺激等。
Ⅲ.室早的形态与起源部位
同一导联中不同的室早具有不同的形态称为多形性，提示室内传导的不同通路；同时分析每个室早的联律间期（室早QRS波群与前一个正常QRS波群的时间），同一导联出现不等的联律间期称为多源性，代表不同的心室兴奋起源点。多形性与多源性均提示病理性室早，应尽快处理。
除此以外，对单个室早进行分析也很有意义，根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。
Ⅳ.R-on-T室早
在室早分层中，R-on-T室早是最危险的类型。T波的峰顶是心室两种不应期的分界线，其前为有效不应期，其后为相对不应期。在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100%，已经恢复的心肌细胞给个电刺激就又可以去极化，而没有恢复的心肌细胞却不能，这就造成了心肌收缩的不协调出现室颤。这个窗口期称为心室易颤期，多处于T波峰顶前20~30ms，落入此期的室早如同导火索，可引发室颤。
03
室性早搏的治疗
室早的诊断与性质区分非常重要，偶发或功能性室性早搏可继续观察；频发、多形性、多来源及病理性室性早搏，术前发现者应完善心脏彩超、24小时动态心电图检查；未发现心脏结构性异常的患者原则上不予药物治疗，若症状持续及阶段性左室收缩功能下降者，可予β受体阻断剂或非二氢吡啶类CCB治疗，但效果欠佳。
术中出现新发、频发、多形性、多来源及病理性室性早搏，须看作潜在的严重事件，因为在冠脉供血不足、心肌梗死、洋地黄中毒伴低钾血症、低氧血症等情况下，室性早搏可进展为室性心动过速或室颤。分析室性早搏后应积极寻找可能的诱发因素，除心脏病外，已知的诱因还包括电解质紊乱与血气异常、药物效应、刺激脑干和心脏创伤。《米勒麻醉学》
最新观点认为，纠正心律失常与病因治疗同等重要。首选利多卡因，首剂量1.5mg/kg，复发者可持续输注1-4mg/min；合并冠心病患者可首选β受体阻滞剂，其他可选药物包括心律平、阿托品等；胺碘酮用于其他药物无效或复杂严重的室早。
作者按
一般来说，提前出现的室早会引起心律及外周监测（脉搏氧与有创动脉波形）的改变，麻醉医生对此非常敏感，同时我们更关注是否会出现血流动力学紊乱。术中对室性早搏的详细分析有助于鉴别病理性或功能性，预警或干预随后可能出现的恶性心律失常。对于这种非常常见的心律失常，如果能做到像心内科医生一样思考，应该对麻醉管理大有裨益。希望予您收获！
转自：麻醉逻辑
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