在近半个世纪的时间里，心脏病专家一直在开展血管成形术（angioplasty）和经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，简称 PCI ）。这类心脏支架手术的目的是打通患者阻塞硬化的动脉，从而逆转并改善心脏病的症状。
到了今天，单是在美国，一年就要做大约 100 万台这类的手术。在大约 45 分钟的时间里，盘旋在病人上方的心脏病专家一边观看屏幕上的 X 射线实况图像，一边指挥导线通过血管、进入心脏、最终到达冠状动脉。
接着他将一只小型气囊沿导线送入血管，在其中充气，强行张开血管的狭窄部位。气囊的外面还套有一层金属管道，它随着气囊一道扩张，最终撑住血管，而这层管道就称为「支架」。
手术完成，根据 X 射线图像的显示，血管的情况会立刻好转：狭窄的部分变宽了，血液也能自由流动了。
「当我们告诉病人：瞧，我们帮你疏通好了，他们马上会体验到显著的改善。」肯塔基州路易斯维尔的心脏电生理学家约翰·曼卓拉（John Mandrola）说道。
他和许多医生都见证过病人在术后的好转：他们自称胸痛减少了，人更精神了，耐力更强了，还体会到了「各种好处」。
梅奥医学中心（Mayo Clinic）的网站这样向读者介绍了血管成形术：动脉粥样硬化是脂肪斑在你的心血管中缓慢堆积形成的。当服药或改变生活方式已经无法改善你的心脏健康，或者你有突发心脏疾病、胸痛加剧（心绞痛）或其他症状，你的医生就可能建议你接受血管成形术。
然而，根据最近发表的一项研究，医生或许开错了方子。这项发表在《柳叶刀》（The Lancet）杂志上的研究数据显示，对于冠状动脉严重阻塞的患者，手术并不能缓解心绞痛（而这正是全世界每年近 50 万台 PCI 手术的目的），也不能增强患者在跑步机上的运动能力。
医学史上最令人失望的新闻？
在经过四十年时间、数百万台手术和几十亿美元的投入之后，今天的医生却开始对这种常见手术产生了怀疑，他们问道：在大多数非急救病例身上，手术的疗效是否被大大高估了？再进一步，手术究竟有没有疗效？
不过，有许多病人和医生都一口咬定它真的有效。曼卓拉就描述了一个典型的病例：一位病人感到胸痛，心脏应力试验也显示他有心脏疾病，医生因此建议他接受心导管插入术。病人问了朋友，也上网查了资料，得知医生一旦找到阻塞点，就会将它「疏通」。
曼卓拉解释说：「医生的想法是，冠脉阻塞是致命的，所以必须疏通，而疏通的手段就是 PCI。手术时，他们把病人家属带进心导管室，或者给他们观看阻塞的光片。疏通完成，皆大欢喜。医生、护士、病人和家属都觉得满意。从这个场景中产生了强烈的安慰剂效应。病人一下子感觉好了。」
加州大学旧金山分校的医学教授丽塔·雷德伯格（ Rita Redberg ）也表示：「有一句话我已经说了许多年：我们并不知道病人觉得好转是因为安装了支架，还是因为病人在接受了侵入性治疗之后总会觉得好转。人的头脑就是会产生这样的错觉。」
这样看来，知道了这种疗法有很大一部分安慰剂效应，就会降低它的疗效。读完这篇文章，病人也许会觉得胸更痛了。
如果用来疏通冠状动脉的支架竟然无法在非急救的状况下帮助病人，那可就真是医学史上最令人失望的新闻之一了，因为心脏病是我们这个时代的头号致死疾病。患者的心血管会逐渐淤积，直到完全堵塞，这会导致心肌死亡，病人也会跟着丧命。
「这是一项破坏性极大的研究。」曼卓拉说道，「它的意义非常深远：我们花费了数十亿美元，让数十万病人承受 PCI 的风险，到头来却无法证明这种疗法的功效。」
那么，除了急性心脏病发作之外，还有别的情况适合接受 PCI 吗？
「我想不出有什么情况。」雷德伯格说，「为什么要让病人没来由地经受这种疗法的风险呢？」
梅奥医学中心对这些风险做了明确介绍，简要来说，其中包括了出现血块、突发心脏疾病（导线可能使动脉内壁的一些脂肪斑脱落，反而造成突发心脏疾病）、冠状动脉损坏（前面说过，手术时有一根导线和一只气囊强行塞入心脏表面直径 3 毫米的血管内）、心律失常、肾衰竭和中风。这些固然都是罕见的情况，但是当 PCI 的益处变得不再明显时，这些风险就值得仔细考虑了。
看来心脏不像马桶那么容易「疏通」
手术怎么会无效呢？
从这个问题可以看出世界的理想形态和它的实际形态之间的差距。
动脉粥样硬化是一种机理相当明确的疾病。一个智力中等的人就能想出把阻塞的血管打通的疗法。就像管道工从下水道掏出一团毛发就能使浴室焕然一新一样，心脏病专家也能除掉你淤积多年的辛苦、使血流重新滋润心脏。
对这个领域的医生来说，第一次巨大的冲击发生在 2007 年，那一年的《新英格兰医学杂志》（ The New England Journal of Medicine ）上发表了具有里程碑意义的一项试验。研究者对比了 PCI 和药物的疗效，结果意外地发现，PCI 并不能降低患者在术后突发心脏疾病的风险。
看来心脏毕竟不像马桶那么简单，不是通通就会好的。
不过，这项研究还是发现了 PCI 能使心绞痛（伴随心脏病出现的胸痛）有所缓解，虽然这个疗效也会在三年后消失。虽然好处很少、花费很高，许多心脏病专家却仍在开展 PCI 治疗。「这已经是现代文化的一部分了，」雷德伯格说，「我们已经做了太久的 PCI。」
有时是医生相信 PCI 有效，有时是病人希望接受 PCI，要是哪个医生不做，他们还会给他差评。有时情况更糟：医生害怕不做就会遭到起诉，因为 PCI 仍是目前公认的标准疗法。
据曼卓拉的介绍，这次的《柳叶刀》研究还「向临床医师传授了安慰剂效应的重要价值，还介绍了它的近亲――反安慰剂效应（ nocebo effect ）。」
反安慰剂效应和安慰剂效应正好相反：人一旦相信了某件事物会产生负面效果，就会导致它真的产生负面效果。「当我们吓唬病人说他们的病情很重、或是药物有副作用时，就会对病人造成巨大的负面影响。」
鉴于安慰剂效应在医疗中的强大力量，《柳叶刀》论文的几位作者不得不设计了一种方法，使患者不知道自己到底有没有安装支架。他们策划了「假手术」，让患者进入手术室、在他的腹股沟上开了切口、然后伸进导线――但他们没有用气囊扩张血管，也没有安装支架。整台手术只是一场表演，患者始终蒙在鼓里，他的的动脉里是否真有一根金属管，他根本就不知道。
曼卓拉表示：「这是我见过的最美妙的实验方法，效果太、太、太好了。」《柳叶刀》的文章配图显示了这些患者冠状动脉里的严重阻塞。面对这种情况，许多医生都会毫不犹豫地开展 PCI 治疗。我把图片给曼卓越拉看时他说：「在美国，要是有这样的病人吃了三种药后还有胸痛，那么没有一个医生会不给他们疏通的，绝对没有。」
然而这项研究里的几位医生就没有。他们给病人「安装」了子虚乌有的支架，然后就打发他们回家。结果大家都看到了：这些病人和真的安装了支架的患者相比，无论是跑步机上锻炼的时长、还是生活质量分数，都没有统计学上的差异。
曼卓拉指出：「这项研究会改变一些心脏病专家和患者的成见，使他们不再认为局灶性阻塞非疏通不可。这类发现会帮助医生和患者明白，冠状动脉疾病是一种弥漫性的全身性疾病。局灶性阻塞只是大范围疾病的局部表现罢了。」
到底是安慰剂效用还是 β 误差？
近些年来，随着手术的好处一个个地消失，已经有许多心脏病专家转变观念，开始用这个新的眼光来看待冠状动脉疾病了。不过他们虽然都同意这个大致的模型，却也不是每一个都认可这项研究的。
比如斯克里普斯转化科学研究所的所长埃里克·托波尔（Eric Topol）就指出：「这项研究还有许多瑕疵。」《纽约时报》在网上推送了一篇报道，标题是《岂有此理：心脏支架无法缓解胸痛》（ Unbelievable: Heart Stents Fail to Ease Chest Pain ），几分钟后，托波尔就在推特上批评了这项研究。
「要是我的话不会用岂有此理起头。」托波尔说，「看见这几个字我哈哈笑了出来。是啊，这么区区一项研究，竟然让大家讨论起了更改治疗原则，真的是岂有此理。」
他指的是之前《柳叶刀》上发表的一篇社论，作者雷德伯格和华盛顿大学医学院的大卫·布朗（ David Brown ）在其中写道：「心脏病学的一切治疗原则都应修改。」
「我不是要主张在病情稳定的患者身上继续使用 PCI。它的确被滥用了。」托波尔接着说，「我现在虽然不装支架，但以前也装过多年，我见过许多病人在安装支架以后，心绞痛有了明显好转。所以这项研究和我的临床经验是对不上的，不过我最关心的是它的设计缺陷。这个试验样本很小，才 200 人。这里是有 β 误差的。」
「β 误差」已经成了科学批评中越来越常见的一个术语，它指的是一项研究没有足够的对象，由此产生了假阴性的风险。如果你只抛一枚硬币两次，就有四分之一的几率会认为硬币的正面绝不会向上。抛掷 1,000 万次，你的手指会很酸楚，但 β 误差的几率也会下降到零。
「这是一个非常重要的课题，如果你想得出正确的结论，那么我认为你就要采取正确的方法，你的样本要大一点，比如要有 600 到 1,000 个对象。」托波尔说道，「而这项研究只暴露了研究者对临床试验方法的糟糕理解。要是像他们那样设计试验，那么任何研究都会得出阴性结论。β 误差是临床研究中最常见的一种误差，他们这篇论文的题目我看不妨改成《一次彰显 β 误差的试验》。」
曼卓拉的态度也谨慎地补充了一句，「这项研究规模很小，今后应该再做几项验证性研究。」他还指出，这项研究招募的患者心绞痛并不严重，在其他方面的风险也低，这意味着我们不能将它的结论推广到其他高风险的患者群体中去。
昂贵的退出机制
这项研究目前还有不少争议，可它一旦得到广泛接受，就有可能改变医学发展的进程。
这就引出了一个根本的问题：要舍弃一种疗法，到底该由谁来提供证明？治疗原则的修改本来就慢，即使发布了新的治疗原则，医生们也不会立刻改变习惯的疗法。
「这是一个敏感的问题。」雷德伯格说，「当美国心脏病学会发布最新的治疗原则、建议对没有症状的患者如何实施PCI时，他们把措辞由不恰当（inappropriate）改成了不太恰当（rarely appropriate），因为他们担心把 PCI 说成不恰当就不会有人买单了。但是要我来说，对有稳定心绞痛的患者开展 PCI 就是不恰当的。它既没有好处，又携带风险。所以我认为美国心脏病学会应该根据这项研究立即修改治疗原则。」
「展望未来，我们应该要求这类疗法先有数据支持，然后才能广泛使用。」雷德伯格说道。
杜克大学的心血管疾病研究员海德·瓦莱士（Haider Warraich）表示：「对这项研究大家尽可以随便挑刺，但是 PCI 的疗效还需要它自己来证明。」
他的这种声音正在医学界内不断增长。要想把高昂的医疗成本减到最低，我们就必须更换一套评估体系：把一种疗法实施了 40 年后又发现它根本无效，这种事情不该再发生了。
然而，随着昂贵的新技术在医疗中发挥越来越大的作用，改革只会越来越艰难。
有人认为「自由市场」会消灭坏的医疗活动，将无价值的药品和无效的设备统统淘汰，道理可能是对的。然而坏的医疗一旦进入市场，再要消灭它们就可能要花费几十年的工夫了，心脏支架手术似乎就证明了这一点。而这样一次波折造成的危害和浪费是无法弥补的。
本文来自《大西洋月刊》
https://www.theatlantic.com/health/archive/2017/11/placebo-effect-of-the-heart/545012/
作者詹姆斯 · 汉布林系医学博士，译者红猪。
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