一、慨 述
多年来，在实施躯干、腹部和下肢手术时，硬膜外腔注射技术一直被用于外科麻醉。近些年，在一些大手术之后，还常常在恰当的位置留置硬膜外腔导管，用于之后几天的术后镇痛。疼痛科实施硬膜外腔穿刺技术时，其最常见的用途就是将类固醇类药物注入到硬膜外腔，之后药物在硬膜外腔内扩散，浸润中线两侧椎间孔出口处的神经根。从理论上来讲，类固醇制剂可对抗神经及其周围软组织的炎症，而正是这些部位的炎症被认为是神经根痛的起因。硬膜外腔穿刺可采取中线旁的后人路法，此法穿刺针经由两个椎板之间进人硬膜外腔。这也是硬膜外腔最为常用的穿刺路径，被称为“椎板间人路”。至于如何确定穿刺针是否已抵达硬膜外腔．则需要熟知阻力消失技术(LOR)这一技术将在本章后文详细阐述。
当穿刺针穿过相邻两棘突间的棘间韧带，突破黄韧带进入到低阻力的硬膜外腔时，注射阻力会突然消失，所以，应用这一阻力消失技术可确证穿刺针是否已抵达硬膜外腔。虽说麻醉医生已经应用硬膜外腔注射技术从事麻醉与疼痛工作多年，但是只有在近几年才把目光转至经椎间孔人路实施硬膜外腔注射，以便将类固醇类药物直接注射到产生炎症病变的神经根附近。从理论上来讲，应用椎间孔入路，而非椎板间人路，其目的是将药物直接注入到责任神经附近，这样可确保药物以最大浓度到达怀疑有病理改变的责任病灶区。
二、解剖
（一）椎体和脊柱的骨性解剖
颈段、胸段和腰段的椎体结构各有不同（图5-1）。典型的椎体结构包含棘突，棘突与两侧的椎板相连，硬膜外腔在椎板前面，其外界是椎弓根，前方是椎体。硬膜外腔穿刺可经由相邻两椎板间进行（“椎板间人路”）。小关节的上、下关节突位于硬膜外腔的后外侧，椎板和椎弓根连接处的上方．在两个相邻椎骨间形成侧方的关节而。第5骶骨(S5)缺乏棘突和后方椎板，在此位置形成骶裂孔（图5-2）。两个骶角位于骶裂孔两侧，尾骨之上。
各椎体构成不同会影响硬膜外腔穿刺技术。在不同的椎体水平，其棘突的角度是不同的（图5-3）。颈段和腰段的棘突与椎板相连，接近于水平位，易于通过正中垂直人路进入椎管。而中胸段(T5～T9)棘完的角度较大，较之正中入路来讲，旁正中人路更易到达椎管。高位(T1-T4)和低位(T10～T12)胸段棘突角度介于颈腰段和中胸段之间，因此，在实施椎管内穿刺时, 既可采用角度较大的正中人路，又可采用旁正中入路。越向尾侧，椎板的位置越为垂直，所以，在胸段“远离”椎板穿刺时，越往下穿刺针的深度越深。这也可解释为什么腰段穿刺时深度较浅。
体表标志可帮助确认大致的椎间隙位置（表5-1）。在大多数人，C7棘突（隆椎）在下颈部后正中是个很值得注意的标志。双侧肩胛下角连线与T7棘突相对应，而双侧髂嵴连线则通过L4棘突或是L4/L5椎间隙。脊髓通常终止于L2水平，而硬膜囊则通常终止于S2水平(髂后上棘水平)。双侧髂后上棘和尾骨可围成一等边三角形，覆盖骶角和骶裂孔。
（二）硬膜外腔解剖
正如椎体骨性结构一样，硬膜外腔的结构也是从颈段到骶段各不相同。硬膜外腔上起枕骨大孔，下至骶尾韧带，其内充填着硬膜外脂肪、粗大的静脉丛和疏松结缔组织。这些填充物在颈段和胸段较少，而在腰段较多，且腰段硬膜外腔内静脉的直径最为粗大。黄韧带薄厚不均·构成硬膜外腔的后外侧面。因为黄韧带是连续的，且有革制韧性，在经由注射器向内注射液体时会产生阻力，所以判断穿刺针是否已进入硬膜外腔时，阻力消失是很有价值的指标。黄韧带的结构是弓形幕状的，所以穿刺抵达黄韧带时，侧入路可能会比正中入路深1cm。
颈胸段硬膜外腔处的黄韧带在中线处常常不融合。所以，在颈胸段实施硬膜外腔穿刺术时，应用阻力消失技术可能存在问题。当正中线处缺乏致密的黄韧带时，在进入硬膜外腔时就可能没有阻力消失的感觉。再者，颈段的黄韧带较薄，而胸腰段的黄韧带较厚。针对每个椎间隙来讲，头侧较薄，尾侧较厚；且从侧面到中间越来越薄。从腰段(5～6mm)到胸段(3～5mm)，硬膜外腔的前后径越来越小，C3～C6水平(2mm)最窄。因为脊髓大多终止于L2水平，所以，在L2椎体以下水平误入硬脊膜时，穿刺针接触到的是漂浮不定的终丝，而非相对同定的脊髓。颈段和胸段的硬膜外后间隙很窄，因此在颈胸段穿刺针进入硬膜外腔时，针尖非常靠近脊髓。
在T1～C7以上，椎管后方的硬膜外腔实质上是一个潜在腔隙，易于被注入的局麻药所扩张。药液在硬膜外腔内的扩散并非均匀一致，距离穿刺点较远时，扩散尤为不均匀。在硬膜外脂肪和静脉之间存在有细小的低阻力通道，药液可沿着这些通道扩散。因为药液在硬膜外腔内流动的最大障碍为后纵韧带，而后纵韧带可使麻醉药液更易于直接流向神经根，所以硬膜外腔内注入的药液优先流入神经根鞘。对于先前做过脊柱手术的患者来说，硬膜外后间隙常常存在瘢痕，所注入药液流向何方就很难预先判断了。
三、阻力消失技术
麻醉医师应具备在无影像引导下，凭感觉确证穿刺针是否进入硬膜外腔的能力，而通过阻力消失技术即可达到这一目的。即使存在影像引导条件，确证是否进入硬膜外腔时仍然需要阻力消失技术。因为虽然影像可引导穿刺针在相邻两椎板间的中线位置进行穿刺，但是无论是正位像还是侧位像，都不能确证硬膜外腔的精确位置。颈、胸、腰段的阻力消失技术都是一致的。用小剂量局麻药行皮肤及皮下组织麻醉，之后将硬膜外穿刺针刺人棘间韧带至皮下2-3cm（最常用的穿刺针型号为18G或20G的Touhy穿刺针，见图14），将一带有空气或是盐水的注射器连于针尾。许多医生喜欢应用1Oml注射器，内含1—3ml等张盐水和一个小气泡(0.5ml)(图5-4A)。之后用非优势手的拇指和食指固定针柄且每次向前推进1—2mm，同时优势手的拇指、食指和中指向针芯持续或间断平稳施压，用以检验硬膜外腔穿刺过程中注射阻力的变化。同盐水相比，注射器中的小气泡更易于被压缩，可用来更为直观地感觉每次推动注射器时阻力的大小。当穿刺针突破黄韧带进入硬膜外后间隙时，注射阻力会突然消失，注射器内的盐水可进入到硬膜外腔。同时，因为注射阻力非常低．所以气泡不再被压缩（图5-4B）。
四、患者的选择
疼痛科实施硬膜外腔注射的最常见适应证是：向引起神经根症状的发炎神经根周围注射糖皮质激素。神经根炎症可能是源于急性椎间盘突出导致的神经根刺激，也可能是源于其他神经根受损的情况，如椎间孔处骨缘增生形成脊椎炎性骨刺引起的单纯椎间孔狭窄。硬膜外腔内注射类固醇类药物也可用来治疗椎管狭窄（中央型椎管狭窄）引起的神经源性跛行症状。至于选择椎板间入路还是经椎间孔入路行硬膜外腔类固醇药物注射，至今尚无科学的指导方针或是实体资料，两种人路各有各的并发症。当应用椎板间入路时，尤其是注射液达5ml或以上时，其扩散范围常常为中线双侧，浸润注射间隙及其相邻几个间隙椎间孔出口处的神经根。因此，对那些由于中央型椎间盘突出引起双侧神经根刺激症状者，或是由于中央型椎管狭窄引起双腿神经源性跛行患者，从逻辑上来讲（尚未被证明），椎板间入路注射更易于令类固醇药物到达受刺激神经根的靶点部位。
五、颈段硬膜外腔注射
患者取俯卧位，面向操作台，前额处垫上头靠，使得操作台和患者口鼻之问满足空气流通（图5-5）。C形臂无仟何倾斜角度，在横截面上向尾侧旋转l5～20°。这一位置易于观察椎板间隙和相邻棘突间穿刺针的穿刺路径（图5-6和图5-7）。
（二）阻滞技术
先用1%利多卡因溶液1～2ml局麻拟穿刺间隙之上覆盖的皮肤和皮下组织。在所有颈段椎板间隙中，以C6/C7和C7/T1最宽，所以许多医牛乐于选择以上二者之一行硬膜外腔穿刺术，无论病变部位在哪里，均可依靠类固醇类药物在硬膜外腔内的扩散来使药液到达病变水平。同理也可在C3/C4及以下间隙实施颈段硬膜外腔穿刺术；但是目前尚无在C2／C3_及其以上间隙行硬膜外腔穿刺术的报道。将18G或是20G的Touhy穿刺针刺透皮肤并推进几厘米直至固定于棘间韧带。此时摄一正位像，向中线方向调整穿刺针的位置（见图5-7）。将含有1～3ml无防腐剂生理盐水的注射器连于针尾，之后以每次1-2mm的速度缓慢进针直至出现阻力消失。穿刺针每进入0.5～1cm则重复摄像，以确保穿刺针针尖未脱离中线方向。
在实施颈段椎板间人路硬膜外腔注射技术时，必须熟练掌握相邻结构和附近脊髓的解剖知识（图5-8）。调整穿刺针针尖位置，进入硬膜外腔，再通过注入l～l.5ml的非离子型造影剂[浓度为180mg/ml的碘海醇（欧乃派克）溶液]来确证穿刺针抵达的位置，无论是正位像还是侧位像，均需用来确证造影剂的犷散范围。颈胸连接处和低段颈椎棘突的侧位像会因为躯干和上肢等相邻结构的阻挡而辨别不清（图5-9）。因此，当试图确证造影剂在硬膜外腔内的流动情况时．可在肩上方拍摄第二个侧位像，在这一位置的侧位像常常易于观察(图5-10)。在试图确证所注入药液是否已扩散到病变水平时，数字减影技术也是相当有价值的(图5-11)，一旦硬膜外穿刺针的位置确定无误，则可注入用不含防腐剂生理盐水稀释过的类固醇类药液(80mg的甲泼尼龙或是其他等效剂量药液稀释成5ml)，之后拔出穿刺针。
（三）并发症
在颈段实施椎板间入路硬膜外腔注射过程中，可能会穿透硬脊膜．并且随之引发硬膜穿刺后头痛。针对颈段硬膜外腔注射后引发的硬膜穿刺后头痛，虽然有报道应用小量自体血行颈段硬膜外腔血片填充来治疗，但是大多数医生还是倾向于采取输液或是口服药物等保守治疗。硬膜穿刺后头痛的发生率颈段小于腰段，其可能原因是丢失的脑脊液流向穿刺点头侧所致。以往也曾经有直接误伤脊髓产生可怕后果（四肢瘫痪）的报道，这种情况尤其易发生在深度镇静的患者。所以需控制好穿刺过程中的镇静水平，使得医患之间可直接交流，确保在穿刺针触及神经当时．即产生明显的神经损伤之前，患者可及时将不适反馈给医生。
对于硬膜外腔消失的患者（例如高度椎管狭窄患者．尤其是由巨大的中央型或是旁正中型椎间盘突出引发的高度椎管狭窄的患者，可能会出现完全性的硬膜外腔消失，脑脊液在硬
膜囊内环绕着脊髓）来讲，应高度注意避免在其任意平面上实施椎板间入路硬膜外腔注射术。在各个椎体水平实施椎板间入路硬膜外腔注射术时，均有可能发生硬膜外腔出血或感染。硬膜外腔血肿或是脓肿可显著压迫脊髓。对于正在接受抗凝治疗的患者，应尽量避免或延迟实施椎板间人路硬膜外腔穿刺术。
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