踝关节损伤包括踝关节的骨折、脱位以及踝关节韧带的损伤等，它是一种常见的运动损伤，当患者的病情比较轻的时候，行走一段时间以后，患者会有发胀，酸痛的感觉，如果患者的症状重了，有可能一下地或者只要脚一挨地，就立刻有不适的感觉，对于发生急性踝关节损伤的患者，建议休息、制动、冷敷、佩戴支具，以及6到8周的康复训练，如果治疗不及时或者治疗不规范会演变为慢性踝关节损伤，包括踝关节慢性不稳定，踝关节撞击症，距骨软骨损伤。
踝关节的解剖
踝关节由胫骨、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，可以围绕其运动轴做背伸和跖屈运动。踝关节的解剖结构包括胫骨下端、腓骨下端、距骨这些骨性结构，以及关节囊、韧带等。
解剖结构
踝关节的解剖结构主要包括胫骨下端、腓骨下端、距骨这些骨性结构，以及关节囊、韧带等，维持踝关节的稳定性。
骨性结构
胫骨下端：胫骨下端关节面呈凹形，内侧有内踝向下突出，覆盖距骨内侧的1/4面积。后唇较长，形成后踝，防止胫骨向前脱位；
腓骨下端：腓骨下端的外踝参与组成踝关节，外踝较内踝长，它将整个距骨体的外侧遮盖。韧带将腓骨下端与胫骨下端紧紧连接，外踝的外侧有数条韧带附着，内侧为关节软骨面；
距骨：距骨体的垂直切面为楔形，上方的滑车呈鞍状，与胫骨下端的骨嵴相对应。从水平面看，距骨上方关节面的内侧缘，前后都有一弧度，前方的弧度较后方的小，而外侧缘又有一弧度，因此，踝关节背屈时，距骨可在踝穴中有轻微的旋转活动。
踝关节的韧带
内侧韧带：三角韧带（胫跟韧带、胫周韧带、胫距前韧带、胫距后韧带）
外侧韧带：距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带。
踝关节稳定性
内侧韧带：坚韧、与踝关节囊连接紧密；限制关节过度背曲和防止关节外翻
外侧韧带：较薄弱，限制过度跖曲和防止关节内翻
距骨滑车前宽后窄，踝关节背屈时，较宽的滑车前部进入关节凹，关节较稳定；关节跖屈较窄滑车后部进入关节凹，且可作轻微侧翻运动此时关节不稳定，易发生扭伤。
下胫腓韧带复合体
踝关节扭伤
病史：明确扭伤史、疼痛、常不能负重行走
检查：伤侧踝肿胀、局部压痛、可有瘀斑
分型
根据韧带有无撕裂、关节稳定性分为3型
Ⅰ型：韧带无撕裂、关节相对稳定
Ⅱ型：部分撕裂、不同程度关节不稳定
Ⅲ型：一根或多根完全撕裂、关节不稳定
临床表现
Ⅰ型：轻度水肿、压痛、活动受限、跛行但可完全负重
Ⅱ型：严重水肿、极度疼痛、活动受限、负重伴疼痛
Ⅲ型：严重水肿、极度疼痛、活动受限、负重困难至无法负重
注意：对所有骨和肌腱结构进行触诊，排除伴随损伤，
如：腓骨肌腱损伤以及第5跖骨基底骨折均很常见
特殊检查：怀疑Ⅱ型、Ⅲ型损伤时应行X线检查，已排查骨折。
Ottawa法则：以下情况需进行X线检查
踝关节存在任何疼痛
A或B区存在骨的压痛或负重时不稳定
图中足区域任何疼痛
C或D区存在骨的压痛或负重时不稳定
踝关节不稳定
外踝关节不稳定
内踝关节不稳定
下胫腓韧带复合体损伤
外踝关节不稳定
损伤机制
踝关节跖屈位+内翻暴力
外踝关节韧带损伤
体检
视诊：迅速肿胀
触诊：足、踝、小腿前方和后方到膝关节都应进行触诊
注意：有无压痛和畸形
神经血管检查
主动活动范围、足背动脉搏动情况、感觉和运动功能
腓骨肌腱完整性可通过足部抗阻力外翻进行检查，防止其脱位
特殊检查
前抽屉试验
距骨相对胫骨向前移位座位或仰卧位，用一手稳定住小腿远端，另一手对足跟施加向前的力量。
改良前抽屉试验
仰卧位,膝关节深度屈曲，踝关节呈马蹄状，检查者用一只手将足固定，另一手施加力量小于小腿远端的前面，使胫骨向后移动，距骨相对胫骨前移
距骨倾斜试验
坐位，踝关节跖屈10°~20°，检查者一手于内踝近端稳定小腿远端内侧面，另一手缓
缓向后足施加内翻力。
内踝关节不稳定
单纯内踝韧带损伤非常少见，多伴下胫腓韧带复合体撕裂或腓骨骨折
损伤机制：外翻或外旋暴力
临床检查
视诊：内踝部位肿胀
触诊：压痛
关节总体稳定性消失或出现严重骨折脱位
下胫腓韧带复合体损伤
特殊检查
外旋试验
挤压试验
外旋试验
膝关节屈曲90°时固定小腿，外旋足踝出现下胫腓联合部的疼痛并向小腿近端延伸测量疼痛延伸部位至腓骨间距离，评估韧带损伤程度
挤压试验
方法：挤压患者小腿近端
阳性：出现骨间膜和下胫腓联合水平的疼痛
踝关节影像学检查
前方踝关节撞击症
定义：胫骨远端前方或距骨颈异常增生的骨赘突入胫距关节内，在踝关节背屈时产生撞击，造成活动受限和疼痛。多见于运动员及舞蹈演员，侧位X线片是这类损伤最为常用的影像学检查方法。
分级
根据X线片对前方踝关节撞击症进行分级
Ⅰ级：胫骨远端前方出现骨赘（≤3mm）
Ⅱ级：胫骨远端前方出现骨赘（≥ 3mm）
Ⅲ级：胫骨远端前方骨赘合并距骨颈部骨赘
Ⅳ级：胫骨远端前方骨赘与距骨颈部骨赘互相接触
后方踝关节撞击症
定义：通常指踝关节后方在被动跖屈过程中出疼痛的一类临床征象。极度跖屈踝关节或进行向后蹬踏地动作时产生疼痛如：舞蹈（芭蕾）、踢腿、下坡、穿高跟鞋
病因：后外侧结节（三角骨突）损伤
距骨骨软骨损伤
分型
Berndt和Harty分型
Ferkel分型
Hepple型
踝关节不稳定
X线片检查
磁共振（MRI）
X线片检查
磁共振（MRI）检查
刘军国
济宁市第三人民医院
从事骨外科工作10年，主要从事断指（肢）再植，四肢血管、神经损伤修复、先天性手足畸形矫治、四肢慢性溃疡创面的修复及创伤后功能重建、踇外翻、平足症治疗等手足踝部疑难性疾病的诊治，发表核心论文5篇
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