毕荷萍 陈晓雯
【摘 要】 陈晓雯教授认为甲状腺结节的病因病机是情志不宜，饮食水土失调，肝失疏泄，脾失健运，痰、气、瘀壅滞颈前，治疗上强调疏肝健脾，理气活血化痰，拟方藻夏散结汤联合耳穴按压、消结散外敷，临床效果明显。
【关键词】 甲状腺结节;藻夏散结汤;耳穴按压;消结散
Abstract：Professor Chen Xiaowen thinks that the etiology and pathogenesis of thyroid nodule is that emotion is not suitable，eating water and soil disorders，liver loss and catharsis，spleen loss and transportation，phlegm，Qi，stasis and stagnation in front of the neck.In the treatment，it is emphasized to soothe the liver and strengthen the spleen，regulate qi，activate blood and dissipate phlegm.The clinical effect is obvious when Fang zaoxia Sanjie decoction is combined with auricular point pressing and Xiaojie powder is applied externally.
Keywords：Thyroid Nodule;Zaoxia Sanjie Decoction; Auricular Point Pressing; Xiaojiesan
甲状腺结节是甲状腺滤泡上皮细胞的过度增生而引起的局部肿大，常随吞咽上下移动，多数患者无临床症状，多于体检中发现，多见于20～40岁青壮年，以女性多见，有调查显示甲状腺结节的发病率为19%～46%[1] 。目前对于临床高度疑似恶性和经过甲状腺细针穿刺确定为可疑恶性或恶性的结节，或者出现压迫症状、胸骨后、纵隔内或合并甲状腺癌的结节，需进行手术治疗;具有自主功能的“热结节”可采用放射线碘治疗;一定剂量的左甲状腺素钠能使结节缩小;良性结节一般定期随访，或者行射频消融治疗[2]，这些治疗方法有效，但副作用较大，容易复发，有一定的风险。中医药治疗甲状腺结节以治病求本，整体论治为原则，可有效降低复发率，延缓结节增大，且安全性较高，具有独特的优势。
陈晓雯教授系江淮名医、安徽省名中医，从事内分泌相关工作30余载，对于内分泌及代谢性疾病的治疗积累了丰富的临床经验，尤其是对甲状腺结节的诊治有独到认识，现将其治疗甲状腺结节的经验总结如下。
1 病因病机
甲状腺结节归属于中医的“瘿病”、“瘿瘤”，《吕氏春秋·尽数》篇云： “轻水所，多秃与瘿人”，《济生方·瘿瘤论治》云：“夫瘿瘤者，多喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血滞，为瘿为瘤”，均表明本病与饮食情志相关。陈晓雯教授认为本病是由于情志不宜，饮食水土失调，肝失疏泄，脾失健运而引起的。肝为刚脏，主疏泄，推动气血津液运行，肝气不舒，气机不畅，血行停滞，聚而成瘀，气滞，血瘀聚于颈前，发为本病;脾主运化，为气血生化之源，脾失健运，水谷不化，气血不足，水液化生转输功能失常，水液停聚，水湿痰饮，发为本病。颈部为任督脉所及，任督脉系于肝肾，肝肾不足，肝失所养，侮土生痰，发为本病。综上，陈晓雯教授认为本病的病机是肝失疏泄，脾失健运，血瘀痰凝，与肝脾肾关系密切。
2 辨证论治
陈晓雯教授根据病因病机，确定疏肝理气，活血化瘀的治则，拟藻夏散结汤（海藻、夏枯草、白芍、法半夏、浙贝母、茯苓）为基本方。本方以海藻，夏枯草为君药，海藻性味咸寒，可“泄热饮水”、软坚散结，瘿瘤、结节又多有热邪，故火热及痰饮可去除，且药中均含少量碘及碘化物，一方面补充自身所需的碘，另一方面可以促进炎性渗出物的吸收，分解异常肿块，有助于延缓结节增大[3]，夏枯草清泻肝火、散结消肿，现代药理研究表明夏枯草具有抗增殖，诱导细胞凋亡的作用[4]，浙贝母苦寒，清热化痰、解毒散结消痈，与夏枯草合用，加强君药清热散结之力，此外浙贝母还能抑制细胞增值和诱导分化成熟细胞，有抗肿瘤和抗癌转移的作用[5];法半夏辛温，通阳助活血又可燥湿化痰，半夏常与贝母合用，随病程延长，血瘀、痰滞、气郁容易郁而化热，耗气伤阴，半夏是温燥之品，有燥热伤阴之弊，贝母性寒，有养阴润燥之功 ，可制约半夏温燥之性，贝母同时具备软坚散结功效，配伍半夏加强软坚散结之功;夏枯草、半夏味辛，行气、行血，白芍味酸，入血分，养血活血，三者合用，气行血行，气顺痰消;此外白芍可柔肝调脾，茯苓健脾利湿，抑木扶土，肝脾同治，加强脾主气血生化之功。临床根据患者具体情况，在基本方的基础上予以加减。
2.1 肝郁气滞 情志抑郁或恼怒伤肝，肝气不舒，气机不畅，肝旺侮土，脾失健运，痰浊内生，气、痰聚与颈前，可见颈部肿块，不痛不热，伴烦躁易怒，胸胁胀满，苔白，脉弦。见于结甲早期，宜疏肝解郁，软坚化痰。常用藻夏散结汤加柴胡、木蝴蝶、川楝子、陈皮、佛手、薏苡仁等，加强疏肝健脾理气之功。
2.2 痰瘀互结 肝失疏泄，血行不畅，聚而为瘀;气、痰停于颈前，脉络受阻，日久成瘀，可见颈前肿块，质地较硬，或有疼痛，吞咽不利，氣短，倦怠乏力，纳呆欲吐，舌暗，有瘀斑，苔白腻，脉细涩，见于本病中期，宜活血化瘀，软坚化痰。常用藻夏散结汤加昆布、山慈菇、丹参、当归、瓜蒌皮、桔梗等，从而脾气健运，血运通畅。
2.3 肝肾亏虚 久病任督脉受损，累及肝肾之阴，见于本病后期，症见颈前肿块柔韧，伴口苦咽干，心悸，失眠多梦，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数，治宜补益肝肾，散结消肿。常用藻夏散结汤加鳖甲、杜仲、枸杞子、桑椹、墨旱莲等。
3 辅助疗法
3.1 耳穴按压 耳部与经络联系密切，机体内部病变，往往在耳廓相应穴位会出现压痛、结节等变化，同时对于耳部相应部位的刺激、治疗，也能达到治疗疾病的效果。王不留行具有活血通经、消肿止痛的作用，因此在治疗时，陈晓雯教授常在口服中药的基础上加用王不留行籽耳穴按压，取穴如下：肝、脾、皮质下、内分泌、甲状腺、神门，每日按压3～4次，每周换1次。本病与肝脾关系密切，选用肝、脾穴能够治病求本，皮质下穴位具有抗炎、消肿的作用，配伍甲状腺穴能针对病位进行治疗，此外神门穴还可以宁心安神，诸穴配伍，标本同治。
3.2 局部外敷 甲状腺位置表浅，局部中药外敷，药物可以较快渗入病位，达到治疗的效果。陈晓雯教授自拟消结散（海藻30g，浙贝母30g，牡蛎30g，红花15g，片姜黄15g，琥珀10g，山慈菇15g，冰片5g，甘草10g）外敷。方中海藻、浙贝母、牡蛎化痰软坚散结，红花、姜黄、琥珀活血化瘀，通经止痛，山慈菇清热化痰，冰片清热止痛，甘草调和诸药。将上述药物研成粉末，加入蜂蜜调成糊状，每次取适量涂于纱布上，外敷于甲状腺区域，并固定，每日1次，每次3h左右。
4 典型案例
患者冯某，女，36岁，2018年9月30日初诊，主诉：发现甲状腺结节2月余。患者2月前体检时发现甲状腺右侧叶中部及下极分别探及11mm×6mm、4mm×3mm大小的低回声结节，情绪激动时偶有胸骨后刺痛，持续数秒后自行缓解，倦怠乏力，无吞咽困难，无心慌手抖，无怕热汗出，纳寐可，二便正常，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。患者诉近半年情绪易怒，平素好食辛辣刺激。诊断：甲状腺结节，证属痰瘀互结，治宜行气化痰、活血散结，予以藻夏散结汤加减。处方：海藻15g，夏枯草9g，浙贝母20g，法半夏10g，当归15g，川芎9g，白芍15g，茯苓15g，山慈菇9g，川楝子10g。7剂，每日1剂，早晚分服，合用平消胶囊（西安正大制药有限公司生产，批号Z61021330）4粒/次，3次/d，并以消结散外敷、王不留行籽耳穴按压，嘱患者饮食忌辛辣刺激，舒缓心情，一周后复查甲状腺彩超。2018年10月7日二诊：患者诉情绪易怒，激动后偶有咽痛，乏力较前明显，甲状腺彩超示：甲状腺右侧叶中部及下极探及9mm×6mm、4mm×3mm大小的低回声结节，内部回声不均匀，左侧叶未见占位性病变，舌暗红，苔薄白，脉弦滑，初诊方减半夏，加木蝴蝶10g，黄芪20g。14剂，嘱患者3个月后复查甲状腺彩超。2018年10月21日三诊：患者乏力明显减轻，情绪不舒，舌红，苔薄白，脉弦，二诊方减丹参，加柴胡10g，连翘10g。14剂，嘱患者合理饮食，控制情绪，舒缓心情。2019年1月3日四诊：甲状腺彩超示：甲状腺右侧叶中部及下极分别探及6mm×3mm、3mm×2mm大小的低回声结节，嘱患者继续舒缓情绪，放松心情，定期复查彩超。2019年7月18日五诊：甲状腺彩超示：双侧甲状腺未见明显异常，诸症皆消。
按：本案患者平素情绪易怒，肝气失于条达，气机阻滞，血运不行，形成瘀血，津液不得输布，凝聚成痰，再加上患者饮食辛辣刺激，损伤脾气，脾失健运，水液停聚，化生痰饮，凝结于颈前，故颈部可触及结块，情绪易怒，倦怠乏力，偶有胸骨后刺痛等症，舌脉为其佐证。吾师认为本病为气血痰凝结于颈前而成，宜理气、活血、化痰同治，故方中海藻、浙贝母、半夏、山慈菇化痰散结;川楝子、夏枯草舒肝行气;当归、川芎、白芍养血柔肝，祛瘀生新;茯苓健脾渗湿。此外平消胶囊中含有五灵脂、仙鹤草、郁金活血化瘀，马钱子散结消肿，白矾化痰解毒，枳壳化痰行气，可以强化藻夏散结汤的治疗作用。二诊时患者情绪易怒，咽痛，乏力明显，痰阻症状减轻，故减半夏，加木蝴蝶清热舒肝，黄芪补气养血。三诊时患者仍有明显的情绪急躁，舌偏红，血瘀不明显，故减丹参，加柴胡舒肝行气，连翘清热散结，五诊肝气得疏，脾气健运，气、血、痰皆除，诸症悉消。
5 小结
甲状腺结节是内分泌科常见疾病，陈晓雯教授从肝失疏泄，脾失健运这一病因病机出发，通过疏肝健脾，理气活血化痰的治则，以藻夏散结汤联合耳穴按压、消结散外敷，临床疗效显著，值得借鉴。
参考文献
[1]吴红彦，唐芳，刘玉倩，等.甲状腺结节的流行病学研究进展[J].预防医学论坛，2017，23（1）：77-79.
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[3]孙明皓.海藻玉壶汤配合微波消融术治疗结节性甲状腺肿的临床观察[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2016.
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[5]李彬，郭力城.鱉甲的化学成分和药理作用研究概况[J].中医药信息，2009，26（1）：25-27.
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