痤疮瘢痕的三联疗法

痤疮瘢痕根据形态可表现为萎缩性瘢痕和增生性瘢痕两大类。

萎缩性瘢痕又可分为冰锥型(icepick)、滚轮型(rolling)和箱车型(boxcar)痤疮瘢痕三类[1]。

冰锥型瘢痕常见于面颊部,直径较小(＜2mm)，可深达真皮及皮下组织，其开口小，边缘陡峭，可发展为滚动型或箱车型瘢痕。

箱车型瘢痕深度可较浅(＜0.5mm)或较深(＞0.5mm)，直径常为1.5∼4.0mm，边缘陡峭锐利，似垂直的墙壁。

滚轮型瘢痕可为环形或线状，直径常大于4mm，边缘缓和，呈波浪状外观，是由于受真皮或皮下纤维组织牵拉而形成。

萎缩性瘢痕的治疗方法很多，常用的有点阵激光、环钻切除术（Punch excision）、皮下针刀术(Subcision)、皮肤磨削术(dermabrasion)、微晶磨削术(microdermabrasion)、组织填充术（tissue augmentation）、化学剥脱术（chemical peel）、TCA CROSS（TCA Chemical Reconstruc tion of Skin Scars）、组织填充术（tissue augmentation）等。

Kang等在2009年提出一种治疗萎缩性痤疮瘢痕的三联疗法，即把TCA CROSS、皮下针刀术、点阵激光组合应用，具有安全、高效，停工期短，并发症少的优点。几乎所有患者的痤疮瘢痕通过三联疗法都能获得改善，80%的患者感到明显改善，痤疮瘢痕评分平均减少55.3%，且无明显并发症［2］：

TCA CROSS（TCA Chemical Reconstruction of Skin Scars）即应用浓度高达50～95%的三氯乙酸进行皮肤瘢痕化学重构，可诱导凹陷部位胶原增生来充填瘢痕部位，对冰锥型痤疮瘢痕效果较佳，每4周治疗1次，共3次[3]。

皮下针刀术/皮下切割术(Subcision)最早由Orentreich在1995年描述，适用于滚轮型瘢痕。实际是用三棱针在皮损下穿刺，而不是真正的切割，将瘢痕与皮下组织分离，造成可控的创伤，引起创伤修复和结缔组织增生[4]。

点阵激光(Fractional Photothermolysis):主要有饵激光及CO2激光，属于原位再生修复疤痕技术，与传统的重塑（Remodeling）观念不同，其通过发射细小且排列成矩阵的激光束，直接穿透至真皮层并均匀地打上微细的小孔，令瘢痕组织瞬间汽化，已沉积的胶原降解，成纤维细胞凋亡，进而通过瘢痕组织中残留的干细胞启动组织再生修复程序[5]。

对于较浅的瘢痕，点阵激光疗效确切，而且兼具缩毛孔及嫩肤作用。对较深的冰锥型，TCA CROSS往往见效更快且创伤更小。滑轮型疤痕因为主要由皮下增生的疤痕纤维牵拉引起，点阵激光和CROSS也会有效，但最适合皮下针刀松解，同时辅以点阵激光可以提高疗效。

痤疮增生性疤痕主要靠注射治疗，通过皮损内注射糖皮质激素可缩小瘢痕的体积、厚度，减轻瘙痒等不适症状[6]，临床建议用于巨大单个皮损且对非侵入性治疗疗效不佳者［6］。由于增生性疤痕属于血管和纤维增生，当血管显著增生时皮损会发红，注射平复后容易复发。通过染料激光照射封闭血管后可去红，当皮损发白为单纯纤维增生时再注射，平复后不会再突起。皮损内注射糖皮质激素治疗瘢痕的机制还不明确，除了抗炎作用外，激素还有血管收缩和抗有丝分裂等作用。目前认为激素主要通过两种方式抑制病理性胶原增生：①氧和营养供应的减少抑制了角质形成细胞和成纤维细胞的增殖[6]；②通过阻断alpha-2-微球蛋白（一种胶原酶抑制剂），促进沉积胶原的消化[7]。

痤疮瘢痕治疗困难，各种疗法均有一定疗效，应根据瘢痕类型选择相应疗法，与皮肤科医生讨论每个程序的利弊。

参考资料：

[1]Jacob CI,Dover JS，Kaminer MS.Acne scarring: a classification system and review of treatment options[J].J Am Acad Dermatol，2001，45:109-117.

[2]Kang WH,Kim YJ,Pyo WS,et al.Atrophic acne scar treatment using triple combination therapy: dot peeling, subcision and fractional laser[J].J Cosmet Laser Ther,2009,11(4):212-215.

[3]Fabbrocini G,Annunziata MC,D'Arco V,et al.Acne scars: pathogenesis, classification and treatment[J]. Dermatol Res Pract,2010:893080.

[4]Rivera AE.Acne scarring:a review and current treatment modalities[J].J Am Acad Dermatol,2008,59(4):659-676.

[5]谭军：《激光皮肤再生美容》

[6]Mustoe TA,Cooter RD,Gold MH,et al.International clinical recommendations on scar management[J].Plast Reconstr Surg,2002,110(2):560-571

[7]KellyAP.Medicalandsurgicaltherapiesforkeloids Dermatologic Therapy [J].Dermatol Ther,2004,17(2):212-218.

图源:吴侃、谭军