目前国外研究结果证实:对于颈动脉狭窄合并冠心病、充血性心力衰竭和/或其它全身状况处于外科手术高风险的患者,颈动脉支架术是理想的选择。文献报道,CAS联合脑保护伞(EPD)治疗颈动脉狭窄安全性和有效性优于 CEA,CAS联合EPD尤其适合CEA高危病人;接受再血管化治疗12 个月后,颈动脉支架(CAS)组病人不良事 件的发生率与颈动脉内膜剥脱(CEA)组相当,甚至在很多方面,优于手术治疗组。
(一)颈动脉狭窄再血管化治疗的适应证:
1、一过性脑缺血发作或发生过脑梗塞,颈动脉狭窄 >70%。
2、中风高危因素者,有症状颈动脉狭窄>50%;无症状颈动脉狭窄>70%。
3、颈动脉狭窄继发椎动脉病变。
(二)选择颈动脉内膜剥脱(CEA)或颈动脉支架置入术(CAS)的原则:
1、对于全身状况好,可耐受大手术的病人,可行颈动脉内膜剥脱术。
2、对于一般状况差不能耐受大手术病人,可行 CAS。
3、颈动脉迂曲,或狭窄明显无法放置脑保护伞,或狭窄合并溃疡性斑块病人适合CEA。
病例 1
摘要:
男性75岁,主因间断头晕3年,出现晕厥1周入院。在外院查头颅CT未见脑出血,查颈部彩超示左颈内动脉 起始部重度狭窄,予阿司匹林抗血小板,辛伐他汀降脂稳定斑块等治疗无明显好转,为进一步治疗收入院。入院查体HR 76 次/分,BP135 mmHg/80 mmHg,双侧 颞浅动脉搏动对称可触及,左侧颈动脉听诊区可闻及收缩期杂音。诊断为:左颈动脉硬化闭塞症。
诊疗过程及效果:
入院后实验室检测生化、血常规、血凝等各项指标 未见异常,头颅MRA示双侧大脑前、大脑中及大脑后动脉通畅,前交通动脉狭窄,后交通动脉闭塞。心脏、腹部、双下肢静脉彩超未见明显异常。在局麻下行经右股动脉穿刺,造影可见左锁骨下、左颈总、无名动脉通畅,超选左颈总动脉造影,可见左颈外动脉通畅,左颈内动 脉起始部重度狭窄,长约2 厘米(图 1)。决定行左颈动脉腔内介入术。换 6 F 长鞘,用 0.014 导丝带脑保护伞过病变,于颈内动脉正常处打开。沿导丝进入4 mm DEEP~40 mm DEEP球囊行预扩张,后造影仍有狭窄,放置6 mm~40 mm自膨式支架。造影显示支架膨胀良好,血流通畅(图2、3)。撤除脑保护伞。术毕患者BP130 mmHg/80 mmHg,HR76 次 / 分,SaO2 99%, 右下肢足背及胫后动脉搏动良好。术后给予患者双联抗血小板治疗(氯吡格雷75 mgQD+阿司匹林100 mgQD),扩血管、降纤,对症支持治疗,好转出院。
病例 2
摘要:
男性65岁,主因间断头晕1年,反复出现左眼黑朦 3月入院。在外院查头颅CT未见脑出血,查颈部彩超示左颈内动脉起始部重度狭窄,入院查体: HR 86 次/分,BP135 mmHg/75 mmHg, 双侧颞浅动脉搏动对称可触及,左侧颈动脉听诊区可闻及收缩期杂音。入院诊断为:左颈动脉硬化闭塞症。
诊疗经过及效果:
入院后完善各项检查,综合评价无外科手术禁忌。决 定在全麻下行经左颈动脉内膜剥脱术。于左侧胸锁乳突肌 前方(图4)行斜切口长约10 厘米,依次切开皮肤,皮下组织及颈阔肌,打开胸锁乳突肌前缘,于其后方暴露颈总动脉。游离,切断,结扎面总静脉。向上游离至颈总动 脉分叉处。应用1%利多卡因封闭颈动脉窦,游离颈内动 脉,颈外动脉及甲状腺上动脉分别套血管阻断带备用。探测发现颈内动脉2 cm动脉硬化。于颈动脉鞘下方显露迷 走神经主干,于颈内动脉距分叉2 cm显露舌下神经及其降支,分别予以保护。外周静脉予以40 mg肝素,10分钟后阻断。于颈内动脉及颈总动脉行5 mm纵切口,将转流管分别插入颈内动脉及颈总动脉,建立转流(图5)。 切开颈总动脉及颈内动脉应用剥离子剥离颈总动脉(图6) 斑块1cm,颈内动脉斑块4 cm(图7),肝素水冲洗管腔,清除游离内膜及碎屑。应用5-0滑线关闭颈总动脉切口。应用6-0滑线关闭颈内动脉切口。伤口内彻底止血,清点器械无误后逐层关闭切口。伤口置负压吸引及利多卡因注射管,外敷无菌纱布。手术经过顺利,术中出血30 ml,术后患者安返ICU。BP:150 mmHg/80 mmHg,HR:75 次/分。术后给予患者肝素抗凝,甘露醇降颅压,氯吡格雷75 mgQD+阿司匹林100 mgQD抗血小板,扩血管、降纤,对症支持治疗,好转出院。
图1 颈动脉支架术前造影;图2 颈动脉支架术后造影;图3 颈动脉支架术后透视
图4 颈动脉内膜剥脱术
图5 颈动脉内膜剥脱术中放置转流管
图 6 斑块剥离
图7 手术切除的斑块
栗力
主任医师,教授,硕士研究生导师,天津市人民医院血管疾病诊疗中心主任,享受国务院特殊津贴专家,国际脉管联盟理事,中华外科学会血管外科学组委员,中华医学会医鉴办专家,海峡两岸血管外科专业委员会委员,中国医师学会血管外科专业委员会委员,天津医师学会血管外科分会会长,天津市医学会外科分会常委,天津市医学会外科学分会血管外科学组主任委员,中国中西医结合血管病学分会天津分会副主任委员,中国血管外科杂志及天津医药杂志编委,中华血管外科杂志编委,国家心血管专家委员会血管外科专业委员会委员。完成科研课题6项,3次获市局科研成果,获市科技成 果二等奖1项,获市科技成果三等奖1项,填补天津市空白3项,发表论文36篇,参与著书两部。
来源:《医心评论》2016年第03期
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