魏来教授：泛基因型时代，丙肝治疗将何去何从？

岁末年初，中国医学论坛报社特别策划“2018中国医学年度网络盛典”，以视频直播的方式梳理、盘点学科年度进展。在肝病专场的直播中，我们有幸邀请到北京大学人民医院、北京大学肝病研究所魏来教授就2018我国丙肝领域的进展进行深度解读（详见下方视频）。

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小编提炼了魏来教授讲的主要内容，提供给不方便观看视频的朋友（详细内容还请见视频）。

中国丙肝的发现和治疗仍是“冰山一角”吗？

随着直接抗病毒药物（DAA）的问世，使得慢性丙肝成为一种可治愈的疾病，目前国内已经有多种DAA获批。今年随着泛基因DAA药物的上市，丙肝治疗也进入泛基因时代。结合这些最新研究进展，慢性丙肝患者治疗前需接受哪些检测和监测？我们究竟如何来选择治疗方案？在中国，是否有简化的治疗方案供医生选择呢？ 

Q1：慢性丙肝患者治疗前需接受哪些检测和监测？

慢性丙型肝炎患者的治疗前准备包括：① 明确是否有肝脏疾病进展，这关系到患者的治疗方案，可以使用非侵入性方法，如天冬氨酸氨基转移酶与血小板的比值指数（APRI）、纤维蛋白原（FIB）-4来确定患者是否有肝硬化；② 明确患者的生理状况，如是否妊娠，如果患者已经在妊娠，则不能够给予治疗，因为现有的药物对于妊娠的安全性尚不明确；③确定患者的病理状况，即是否合并其他疾病，明确这一点将帮助医生决定治疗启动时机是否合适，以及是否有潜在的药物相互作用。

2018年，我国也发布了《丙型肝炎DAA应用中的药物相互作用管理专家共识》。该流程也推荐，给予患者治疗前要了解其是否有合并疾病和合并用药，并根据已使用药物选择合理的DAA 方案。如果合并治疗药物必须使用，也应选择没有药物相互作用的DAA方案；如果无法避免潜在相互作用，则要在治疗过程中进行监测，同时治疗结束后仍要坚持随访，因为药物的相互作用可能延续到停药后1~2周。

Q2：结合最新研究进展，目前是否有简化的治疗方案？

新版指南的治疗方案仅推荐了泛基因型方案，这是和上一版指南最显著的更新，标志着丙型肝炎的治疗真正进入了泛基因型时代。指南推荐了3个方案：格卡瑞韦联合哌仑他韦（glecaprevir/pibrentasvir）；索磷布韦和达拉他韦；索磷布韦联合唯帕他韦。

对于无肝硬化患者（图1），格卡瑞韦联合哌仑他韦的疗程是8周，但如果是基因3型患者且既往有过聚乙二醇干扰素联合利巴韦林（PR）治疗失败史，则把疗程延长到16周；索磷布韦联合达拉他韦疗程为12周；索磷布韦联合唯帕他韦的疗程也是12周。

图1 WHO 2018 慢性丙型肝炎指南推荐的泛基因型治疗方案（无肝硬化患者）

对于代偿期肝硬化患者（图2），格卡瑞韦联合哌仑他韦的疗程延长至12 周，如果既往有PR 失败病史的基因3型患者延长疗程至16周；索磷布韦联合唯帕他韦的疗程仍是12周；索磷布韦联和达拉他韦的疗程推荐24周，如果患者所在地区的基因3型流行率低于5%，也可以采用12 周疗程。

图2 WHO 2018 慢性丙型肝炎指南推荐的泛基因型治疗方案（代偿期肝硬化患者）

最新研究结果显示，我国四川、重庆、云南、广东、广西的基因3 型流行率超过了5%，重庆和云南甚至达到了30%。所以，在这些地区索磷布韦联合达拉他韦需要用到24周。

此外，目前我国也获批了几个基因型特异性治疗方案，如达拉他韦联合阿舒瑞韦治疗基因1b型，疗程24周；奥比帕利和达塞布韦用于基因1型的患者，疗程12 周（图3）；格拉瑞韦和艾尔巴韦治疗基因1型和4 型（图4）；国产的达诺瑞韦联合PR方案。

图3 基因1型感染患者的临床治疗方案一览

图4 基因2/3型感染患者的临床治疗方案一览

总之，在经济条件允许下，泛基因型方案可能更好。目前基于DAA方案，丙肝药物可及性被提高，希望药物价格能够有所改变，以进一步提高基层患者的可负担性。