【看图说心】原发和继发性ST-T改变心电图

ST-T改变是临床最常见的心电图异常表现之一。那么，什么是ST-T呢？

ST-T就是心电图ST段和T波的总称，它代表着心室肌复极的过程。当然，严格讲，虽然QRS波群主要是心室肌除极的部分，但里面也包含着最早除极那部分心室肌的复极成分。

 

ST段是从QRS波群结束到T波开始的一段，心率快时略短，慢时略长。正常情况下略呈斜上，在与T波上升肢过度的部分比较明显。临床对ST段的判断多看其是否移位：向上称为抬高，向下为压低。临床医师多采用T-P段作为参考线，而仪器自动测量多采用PR段。并在QRS波群的结束（J点）后60~80ms处作为测量点（蓝箭头标示处）。

当心室预激、急性心包炎和心房心梗等情况下，PR段偏离等电位线较远；心率增快时T波上升肢提前，这些因素都可造成机测ST偏移幅度的测算误差。

在电解质紊乱背景下（比如血钙异常），临床医生需要关注ST段的时长。比如，ST段时间超过160ms，提示低钙血症。

继ST段之后是T波。临床多看它的形态、极性和振幅。正常情况下，T波的极性多与QRS主波方向一致，在R波向上导联上，T波不应低于R波振幅的1/10，另一方面，对T波高度的上限也有标准，肢体导联不应>0.5、胸前导联不应>1.0mV。

临床上，很多病理性和功能性原因都可以影响到心室肌的复极。病理性因素引起的，称ST-T异常，功能性和其它非病理性原因导致的，称ST-T改变。有时候两者是分不清楚的，特别是在临床背景不明或诊断尚未确立时。

下面引用一例心电图来说明正常ST-T心电图的表现。

男性，21岁，健康体检。无心血管既往病史及家族史。12导联体表心电图如下。

 

图中各导联ST段无明显偏移（抬高/压低都<0.05mV）；T波极性基本与QRS主波方向一致，R波向上导联上，直立T波的振幅>R/10。

在右胸导联（V1~V3）上，正常人群ST段抬高0.1~0.2mV是经常见到的，因此在这组导联上不做偏移<0.1mV的正常值限制，与其它导联组不同。

 

上图的V2导联T波振幅>1.0mV，为高耸T波，是否有病理意义取决于受检者的临床背景。

 

上图是一例急性心肌梗死患者的心电图，ST段有明显的偏移：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5和V6导联ST段明显抬高，I、aVL、V1~V3压低，提示下壁和侧壁心肌梗死。

临床对于心电图ST-T改变和异常，经常要判定其属于原发性还是继发性。

正常情况下，心室肌不同部位的除极和复极，遵循“顺序一致”的原则，即先除极的部位，复极也在先（见下图）。

心室肌除极和复极的方向一致，加上心内膜/心外膜的电极倒相作用，反映在心电图上，就是T波极性与R波主波方向基本一致（下图）。

 

当心室肌除极的顺序并未改变，而复极却发生改变的，为原发性ST-T改变（见下图）。

可以这样简单的认为：QRS波群形态没有宽大畸形，但ST-T却不正常的，多是原发性。

 

认为原发性ST-T改变一定是异常、只有发生器质性心脏病患者才有这种异常心电图改变的，是认识上的一个误区。很多功能性和非器质性心脏病引起的ST-T改变都属于原发性，比如洋地黄药物引起“倒鱼钩”ST-T改变，起搏心律背景下自主窦性心律夺获引起的电张调整性T波改变等，都属于原发性。

心室肌除极顺序发生改变，复极随之发生变化的，为继发性ST-T改变（见下图）。

上图中，A是正常窦性心律下传所引起的心室肌除极和复极，B是  室性早搏的心室肌除、复极。A、B比较，复极改变了，原因是 心室肌的除极部位发生改变所致。    

可以简单的这样认为：伴随QRS波群宽大畸形发生ST-T改变，多是继发性。

认为继发性ST-T改变一定是功能性、不存在器质性心脏病的复极异常、ST-T改变只是因心室的除极顺序发生改变而引起的，这也是认识上的一个误区。很多继发性ST-T改变是建立在器质性心脏病原发性ST-T异常基础上的，比如心肌梗死引起的完全性左束支阻滞，不应因其表现继发性ST-T改变而否认它病理性异常的属性。尖端扭转室速的本质就是一种恶性化程度非常高的严重病症，心动过速发作前即存在QT间期延长等心室肌复极异常，心动过速发作时的继发性ST-T异常毫无“生理属性”可言。

今天的讨论就到这里，谢谢大家。

《看图说心》，下周我们再会。