急性缺血性卒中静脉溶栓治疗，最新指南推荐意见汇总

静脉溶栓是目前最重要的恢复急性缺血性卒中（AIS）患者脑血流的措施之一，目前公认静脉溶栓的时间窗为发病4.5 h内或6 h内。

当前国际上通常使用的溶栓药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和替奈普酶 （TNK），而我国常用的溶栓药物为rt-PA和尿激酶（UK），TNK因其便捷的给药方式及优越的药理学特性，成为新一代更具前景的一线溶栓药物。

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评价溶栓药物的三个关键药理学特性：

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临床使用的静脉溶栓剂历经了三代药物研发，TNK是最新一代极高特异性溶栓药物。

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第一代

以链激酶和UK为代表，此类药物在溶栓的同时，降低血液中纤维蛋白原及凝血因子，缺乏纤维蛋白特异性，易导致出血事件发生。

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第二代

rt-PA具有高度的纤维蛋白特异性，是目前国际上唯一被批准用于治疗AIS的溶栓药物，但由于半衰期（<5 min）短，静脉注射后需静脉滴注维持用药。

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第三代

主要是对第二代药物进行基因改构而获得的变异体，例如TNK、瑞替普酶（rPA）和去氨普酶（bat-PA）等，药理及药代动力学特性得到进一步优化，提高了与纤维蛋白结合的特异性，又延长了半衰期。

其中TNK是目前国际上AIS静脉溶栓研究的热点药物，已积累了较多临床证据，提示疗效和安全性与rt-PA类似，但半衰期（20~24 min）长 ，只需单次静脉注射给药而不必静脉点滴维持用药，使用方便。

在新冠肺炎疫情流行高峰期间，由于TNK给药便捷，全球许多卒中中心已超说明书使用TNK治疗AIS。我国自主研发的TNK，多项临床研究证实了其对急性心肌梗死的疗效和安全性。

2022年12月，最新发布的《急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识》推荐意见汇总如下：

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适应证与时间窗

（1）发病4.5 h内符合rt-PA静脉溶栓适应证的AIS患者，静脉注射TNK有效且安全性好（I级推荐，A级证据）。

（2）TNK静脉溶栓治疗AIS前后的管理措施与rt-PA静脉溶栓相同（I级推荐，A级证据）。

（3）在移动卒中单元院前静脉溶栓治疗AIS，可使用TNK静脉注射（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）对发病4.5~24 h，或起病时间不明、但距离最后正常时间小于24 h，伴有大血管闭塞且存在灌注不匹配的AIS患者，TNK静脉溶栓治疗的有效性和安全性有待进一步研究证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。

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静脉溶栓桥接血管内取栓

对于发病4.5 h内伴有大血管闭塞并拟行桥接取栓的AIS患者，0.25 mg/kg TNK较标准剂量rt-PA静脉溶栓显著提高再灌注率，并缩短动脉穿刺时间（Ⅱ级推荐，B级证据）。

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剂量选择

AIS静脉溶栓推荐使用TNK剂量为0.25 mg/kg静脉注射，最大剂量不超过25 mg（I级推荐，A级证据）。

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安全性

TNK 0.25 mg/kg与标准剂量rt-PA静脉溶栓治疗AIS的安全性相似，未增加颅内出血风险（A级证据）。

缺血性卒中急性期rt-PA、UK静脉溶栓治疗的使用方法，《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》总结如下：

1. rt-PA静脉溶栓治疗的使用方法

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剂量与给药方法：rt-PA 0.9 mg/kg（最大剂量为 90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余90%药物持续静脉滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者。低剂量用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大剂量为 60 mg），其中总量的15%在最初1 min内静脉推注，剩余的85%以输液泵入，持续滴注1 h。

2. UK静脉溶栓治疗的使用方法

给药方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者。

总结与展望

目前TNK静脉溶栓治疗AIS已经积累了大量的证据，包括TAAIS、ATTEST、NOR-TEST、EXTEND-IA TNK和AcT等研究。这些研究表明，TNK疗效不逊于rt-PA，且可能具有更高地安全性，在大血管闭塞患者中可能实现更快更完全地再灌注，尤其TNK单次静脉注射的给药方式，方便快捷，适合转运患者，缩短静脉溶栓至股动脉穿刺时间，显示了良好的应用前景。期待更多的临床研究能为TNK静脉溶栓治疗AIS提供更确凿的证据，也期待更多新型溶栓药的研发为AIS的救治提供更有力手段。

参考文献：

[1]中国医师协会神经内科分会脑血管病学组.急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识[J]. 中国神经精神疾病杂志.2022.48(11):641-651.

[2]中国脑卒中防治指导规范（2021年版）.

编辑 | 谭静妮

审校 | 董晓慧