《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》(2019)要点
慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺,在我国总患病人数约1亿。其中40岁以上人群慢阻肺患病率为13.7%,60岁以上人群患病率超过27%,男性患者数为女性的22倍。慢阻肺已经成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的最常见慢性疾病,造成巨大的社会和经济负担。而慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是绝大多数慢阻肺患者死亡的独立危险因素,其防治水平直接影响患者生存。因此,优化AECOPD诊治策略非常重要,而抗菌药物合理使用又属重中之重。
慢阻肺患者因气道感染或非感染因素引起气道黏液分泌增多、气流阻塞加剧,表现为呼吸困难加重、痰量增多、痰液变为脓性,常伴有咳嗽、喘息加剧。当上述症状加重程度超出日常的变异,达到需要加强治疗甚至就诊的程度即为AECOPD。通过加强治疗,大部分患者症状会在几天至几周内得到缓解。根据临床表现与所需治疗层次不同,AECOPD分为三度。(1)轻度:仅使用短效支气管扩张剂治疗;(2)中度:需要短效支气管扩张剂联合抗菌药物,部分患者需加用口服糖皮质激素治疗;(3)重度:需要住院或急诊就诊,可能合并急性呼吸衰竭。根据其严重程度与可能的合并症决定门诊治疗或住院治疗。
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慢阻肺本身具有明显的异质性,其急性加重的诱因也复杂多样。50%~70%是由感染引起,包括呼吸道细菌、病毒、非典型病原体等感染,其他引起慢阻肺症状加重的因素包括吸烟、环境污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、维持治疗中断,以及气胸、胸腔积液、肺栓塞、充血性心力衰竭、心律失常等肺内外合并症或并发症。
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门诊患者痰培养可行性差, 不推荐常规进行。AECOPD患者仅限于疑似合并特殊病原(如曲霉、病毒、耶氏肺孢子菌、结核分枝杆菌等)感染时, 才有必要行支气管镜取样送检。
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AECOPD患者胸部影像学检查的主要目的是除外引起慢阻肺患者咳嗽、咳痰、气短加重的其他原因,特别是气胸、肺炎、胸腔积液,部分患者甚至需要行肺动脉CT除外肺栓塞。高分辨率CT对了解慢阻肺严重程度,以及是否合并支气管扩张、肺结核空洞、慢性肺曲霉病和弥漫性泛细支气管炎等非常重要。因此,建议住院AECOPD患者常规行胸部影像学检查,必要时行高分辨率CT检查。
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近年来抗病毒药物治疗尚未取得显著进展,除流感病毒外,临床上不主张经验性抗病毒治疗。对疑似流感病毒诱发的AECOPD患者,尤其是出现典型流感症状,且处于流感暴发时期的高危患者,可在发热48h内给予以神经氨酸酶抑制剂为主的抗流感病毒药物治疗。
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结合2019年GOLD报告、2011年欧洲下呼吸道感染管理指南,建议:(1)AECOPD患者出现脓痰(呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓3个症状同时出现,或仅出现包括脓痰在内的任何2个症状)需抗菌药物治疗;(2)严重AECOPD需要机械通气支持患者给予抗菌药物治疗;(3)无脓痰者加强支气管扩张剂雾化吸入治疗,暂不给予抗菌药物,但应密切观察病情变化,一旦出现肺部湿啰音、痰量增多、喘息加重等感染迹象应酌情加用抗菌药物。
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对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染,推荐根据药敏结果选择抗菌药物,且推荐联合用药、较大药物剂量使用、延长疗程、根据药代动力学/药效学理论指导合适的给药方案。
嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗菌药物固有耐药,仅米诺环素、SMZ/TMP、左氧氟沙星等少量抗菌药物对其有较好的抗菌活性。联合用药方案均为基于SMZ/TMP,如SMZ/TMP+替卡西林/克拉维酸,或头孢哌酮/舒巴坦,或氟喹诺酮类,或四环素类,或头孢他啶,或多黏菌素(表3)。
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产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌通常需要相互联合或和其他抗菌药物联合治疗。常用的联合药物包括碳青霉烯类、氨基糖苷类、磷霉素,甚至需要多黏菌素+替加环素+碳青霉烯类三药联合治疗(表4)。
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AECOPD继发侵袭性支气管-肺曲霉病。后者病死率高,需积极治疗。常用药物包括两性霉素B、伏立康唑、泊沙康唑及卡泊芬净。对于疗效较差的严重侵袭性肺部感染,可以考虑联合抗真菌治疗,通常选择伏立康唑和卡泊芬净联合或两性霉素和伊曲康唑联合治疗,但联合治疗是否优于单药治疗尚缺乏充分临床证据。
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慢阻肺合并支气管扩张的治疗尚缺乏循证医学证据。对于稳定期患者,采用较长疗程的抗菌药物疗法 (如大环内酯类)可能有助于减少急性加重频率。在有细菌定植或反复下呼吸道感染的患者,吸入激素可能应该避免。
支气管扩张继发感染可诱发急性加重,
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在抗感染治疗中,口服或静脉滴注抗菌药物最有效,但存在明显的缺点:(1)肺脏的血药浓度显著低于外周血浓度;(2)易产生耐药;(3)不良反应较明显。吸入抗菌药物的应用是近年抗感染治疗进展之一,其优点为肺部药物浓度高,对肝肾功能影响小且不良反应少。
目前吸入抗菌药物已经在支气管扩张症治疗中获得明确应用指征。吸入抗菌药物在下呼吸道感染和VAP治疗中的应用也有报道,尤其吸入抗菌药物治疗多重耐药菌感染导致的VAP,其疗效已经得到肯定。可用于下呼吸道感染的吸入抗菌药物包括庆大霉素、阿米卡星、头孢他啶、多黏菌素、两性霉素B等静脉注射剂,而后者是目前唯一可用于吸入治疗的抗真菌药物。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》(2019)编写〕
(本共识刊登于《国际呼吸杂志》2019年第17期。如欲全面详尽了解,请看全文)
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