卢兴国 叶向军
在胚胎期，免疫系统尚未发育成熟，对抗原（可暴露性自身物质）不引起免疫应答，只引起相应淋巴细胞克隆的永久性抑制，所以出生后免疫系统对自身抗原表现为天然耐受状态，这种现象称为自身免疫耐受（autoimmunetolerance）。当某种原因使自身免疫耐受性削弱或破坏时，免疫系统就会对自身成分产生免疫应答，这种现象称为自身免疫（autoimmunity）。微弱的自身免疫并不引起机体的病理性损伤，还可促进体内衰老残疾细胞的清除，帮助吞噬细胞完成免疫自稳效应，以保持机体生命环境的稳定。
定义
自身免疫溶血性贫血（AIHA）是由于免疫功能紊乱，产生了抗红细胞的自身抗体并与红细胞膜抗原结合，使红细胞致敏，致敏的红细胞被单核巨噬细胞识别而清除，或通过补体系统的激活而遭受破坏，导致红细胞破坏增加为特征的一组溶血性贫血。与自身红细胞反应的抗体，通常为Coombs试验直接反应，即直接抗人球蛋白试验（directantiglobulin test，DAT）阳性，由温抗体（温反应性自身抗体）、冷抗体（冷反应性自身抗体）和药物相关自身抗体介导。
病因
严重自身免疫导致疾病的因素包括：遗传倾向（家族性或存在/缺乏特定HLA抗原），接触由于分子相似而诱导抗体产生的传染性病原体，以及免疫耐受调节机制的缺陷。抑制性T淋巴细胞，通常通过抑制对自身抗原产生抗体活性的B淋巴细胞来诱导对自身抗原的耐受。这一抑制细胞活性的丧失可能导致形成针对自身抗原的抗体。这种自身耐受的丧失以及导致的自身免疫溶血性贫血（autoimmunehemolytic anemia，AIHA）可发生于任何年龄。由于许多AIHA与微生物感染，肿瘤形成，或药物使用相关，这些物质可能涉及自身抗原及随后免疫系统反应的改变。温抗体型和冷抗体型AIHA均可以根据是否存在潜在疾病分为两类：原发性或特发性（无基础疾病 ），继发性（有潜在疾病）。AIHA是常见的获得性溶血性贫血，也是临床上常见的贫血类型，广受重视。
分类
基于抗体类型和有无基础疾病，将AIHA分为温抗体型、冷抗体型和温冷抗体混合型（表1）。还有一些药物可以诱导机体产生自身抗红细胞抗体的相关自身免疫性溶血性贫血（见第九章）。成人病例中，AIHA的80%~90%是由温抗体介导的，抗体在37℃时与红细胞反应最佳；少数由冷抗体介导。冷抗体在低温环境中与红细胞表面结合，并激活补体使红细胞破坏，但当温度升高时抗体从红细胞表面脱离，故称其为冷性抗体。
冷抗体型AIHA又分为冷凝集素和冷溶血素两个类型。温冷抗体混合型AIHA更少见，为红细胞膜上被各自抗体识别的不同抗原，引起的红细胞破坏也更为严重。
表1 自身免疫溶血性贫血的分类
1．温抗体型AIHA
（1）特发性温抗体型AIHA
（2）继发性温抗体型AIHA
与B淋巴增殖性肿瘤相关（如慢性淋系肿瘤）
与自身免疫性疾病相关（如SLE）
与某些慢性炎症性疾病相关（如溃疡性结肠炎）
与某些药物相关（如α甲基多巴）
其他（如卵巢肿瘤）
2．冷抗体型AIHA
（1）冷凝集素型AIHA
①特发性慢性冷凝集素病
②继发性冷凝集素病
（2）冷溶血素型AIHA
①特发性（阵发性寒冷性血红蛋白尿，少见）
②继发性（Donath-Landsteiner溶血性贫血，常与儿童急性病毒
感染相关，罕见于先天性梅毒和成人III期梅毒）
3．温冷抗体混合型AIHA
（1）特发性温冷抗体混合型AIHA
（2）继发性温冷混合型AIHA（与SLE等自身免疫性疾病相关）
根据患者有无基础疾病进行分类，也有临床意义。无明显的基础疾病或原发病者称为特发性AIHA，多见于女性患病；有基础疾病者为继发性AIHA（表1）。继发性AIHA是某种疾病伴随的临床表现或并发症，其中一半左右的温抗体型患者和大多数冷凝集素介导的患者是慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、浆细胞骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等淋系肿瘤继发的。
还有一部分温抗体型由SLE、类风湿性关节炎、干燥综合征等自身免疫性疾病继发的；温冷抗体混合型大多数见于SLE。传染性单核细胞增多症和肺炎支原体肺炎继发的免疫溶血性贫血与冷抗体介导有关。人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者常有免疫性血小板减少和Coombs试验直接反应阳性，但较少并发免疫溶血性贫血。
抗体特性、溶血机制与临床特征
不同自身抗体介导的红细胞破坏机制和临床治疗不同，这些抗体的基本特性与介导的AIHA的基本临床特征见表2。
免疫性溶血性贫血是由于红细胞膜上吸附了IgG、IgM抗体或补体，通过自身免疫、同种免疫或同种异体免疫作用，红细胞作为靶细胞遭受免疫系统的攻击而易于在血管内发生的溶血或在组织器官中被单核巨噬细胞识别、吞噬和破坏（血管外溶血）。单核巨噬细胞表达IgG的Fc受体或补体受体，对IgG抗体（不完全抗体）致敏的红细胞无需补体的激活即可以直接使之破坏；IgM抗体（完全抗体或称盐水凝集素）致敏的红细胞破坏，因单核巨噬细胞无IgM的Fc段特异性受体，使红细胞破坏完全需要补体系统的激活。
冷溶血素，即Danath-Landsteiner抗体（D-L抗体），虽为IgG型抗体，但红细胞破坏也需要补体参与，红细胞在流经低于20℃的皮肤毛细血管时吸附冷溶血素结合并激活补体形成膜攻击复合物而遭受破坏。
因此，AIHA的溶血机制可以是通过单核巨噬细胞系统介导的血管外溶血，也可以是通过补体系统介导的血管内溶血。溶血主要与抗体类型，温度变化和有无补体参与有关。
表2 AIHA的自身抗体特性与临床特征
温抗体
冷凝集素
冷溶血素
自身抗体的主要类别
IgG
IgM
IgG
自身抗体针对的血型抗原
Rh抗原
I抗原或i抗原
P抗原
自身抗体活性最强的温度
37℃
<37℃
<37℃
补体作用
无
有（主要为C3）
有（主要为C3）
Coombs试验直接反应
阳性
阳性
阳性
溶血特点
血管外溶血
血管内溶血
血管内溶血
患病的常见年龄
30~60岁
50~80岁
患者性别
女>男
男>女
发病与受冷
无关
有关
有关
溶血性贫血类型
温抗体型AIHA
冷凝集素型AIHA
冷溶血素型AIHA
习惯病名
温抗体型AIHA
冷凝集素病（CAD）
、冷凝集素综合征
阵发性寒冷性血
红蛋白尿（PCH）
皮质激素治疗
常有效
常无效
切脾
常有效
无效
无效
五、自身红细胞抗体的产生机制
AIHA的发生是多因素综合作用的结果，诱发或触发疾病发生的原因仍不十分清楚。遗传因素可能在疾病发病中起重要作用，HLA基因是决定自身免疫性疾病易感性的主要基因，MHC基因则决定何种抗原提呈，但是具体的调控机制不明。感染等也是一个相关的诱发疾病的外界因素，可以引起自身抗原的暴露致使产生相应的抗体。
红细胞膜蛋白自身抗体产生的可能机制：①红细胞膜抗原性改变，病毒感染或化学物质等外来抗原或半抗原作用于红细胞膜或改变红细胞膜抗原性，引发免疫系统产生针对红细胞的自身抗体；②免疫机制异常，如免疫系统疾病、淋系肿瘤、基因缺陷以及免疫缺陷性疾病，使机体免疫组织丧失或削弱识别自身红细胞的能力，产生自身红细胞抗体。
③T细胞平衡失调，如抑制性T细胞减少或功能紊乱、辅助性T细胞的特定亚型被激活，使相应的B细胞过度反应，产生抗自身红细胞的抗体；④自身免疫耐受异常，自身免疫耐受是机体自身免疫系统具有识别、清除环境中的应激原，避免自身抗体对自身成分发生反应与损伤的防御机制，AIHA常有参与自身免疫耐受调控的CD4 CD25 T细胞减少。
六、球形红细胞形成机制
AIHA，尤其是温抗体型AIHA球形红细胞增多，在临床上其数量仅次于遗传性球形细胞增多症的第二个球形细胞明显增多的疾病。被单核巨噬细胞吞噬的致敏红细胞，可以被全部吞噬，但更多的是被部分吞噬。被覆有IgG或补体抗体的红细胞为脾内（主要是IgG）或肝内（主要为C3）巨噬细胞上的Fc受体或补体受体所识别。IgG被覆的红细胞遭到巨噬细胞反复的部分吞噬作用后，不断地失去红细胞膜，导致红细胞缺损和表面积减少，使之表面积与体积比降低，形成仍可以存活的球形红细胞并重新进入循环。球形细胞增多的程度与溶血程度相关，因球形细胞变形性显著降低，最后被逐出循环（通过单核巨噬细胞系统清除）。
七、Coombs试验
AIHA实验室检查有三大特征：其一是红细胞寿命缩短；其二是存在抗自身红细胞抗体；其三是Coombs试验直接反应（DAT）阳性。因此，Coombs试验自1945年应用以来一直来是诊断AIHA的经典方法。
20世纪初人们就认识到血液网织红细胞增高、球形红细胞出现和红细胞渗透脆性改变，用于溶血性贫血的诊断，但不易鉴别溶血性贫血是先天性还是获得性。随后的实验发现一些溶血性贫血患者的血清在盐水混悬液中能与正常人或自体红细胞发生直接凝集，后来证实其血清中含有特异性抗体，主要为IgM，并被命名为“直接凝集素”或“盐水凝集素”。
在另一些少数溶血性贫血患者中，以新鲜血清作为补体来源，患者血清可以介导红细胞溶解，这一在体外由补体介导的溶血所需要的热稳定因子（抗体）称为“溶血素”。1945年，Coombs及其同事用被覆非凝集素Rh抗体（后证实为IgG抗体）的红细胞可以与兔抗人丙种球蛋白抗血清发生凝集反应，而将兔抗人球蛋白血清加入到怀疑AIHA患者中分离并经过洗涤的红细胞悬液中，大多数（包括盐水凝集素或溶血素缺乏者）都能产生凝集反应，而与遗传性溶血性贫血患者的红细胞不发生凝集反应。此即Coombs试验直接反应（DAT）阳性。
现在明了Coombs试验直接反应（DAT）阳性是由于红细胞膜上有自身抗体（主要为IgG）和（或）补体所致。当红细胞膜上覆盖的成分为补体时，抗人球蛋白试剂中的抗补体成分（主要为抗C3）导致肉眼或显微镜下可见的凝集反应。
因此，Coomb试验直接反应（DAT）检测的是患者红细胞表面上附着的自身产生的IgG型不完全抗体和（或）补体。根据抗体的类型可以分为三种情况：红细胞表面仅有IgG、红细胞表面仅有补体和红细胞表面既有IgG又有补体。
针对这三种抗体类型，可以先用广谱Coombs试剂对疾病进行筛查，广谱试剂阳性者选用直接针对与IgG（“γ”Coombs）或补体C3（非“γ”Coombs）发生反应的抗血清进一步明确患者红细胞的特异性敏感谱（表3）。也有极少数的为IgM和IgA型反应模式或其他的复合模式。临床上，IgG C3约占2/3，单纯IgG约占20%，其他为单纯C3等反应模式。
表3 Coombs试验直接反应（DAT）的三种阳性模式与意义
反应阳性模式
免疫溶血性贫血类型
单一IgG
温抗体型自身免疫溶血性贫血
药物相关免疫溶血性贫血（药物吸附型或自身抗体型）
单一补体
温抗体型自身免疫溶血性贫血（伴亚阈值量的IgG沉积）
冷凝集素型自身免疫溶血性贫血（冷凝集素病）
冷溶血素型自身免疫溶血性贫血（阵发性寒冷性血红蛋白尿）
药物相关免疫溶血性贫血（三元复合物型）
IgG 补体
温抗体型自身免疫溶血性贫血（常见类型）
药物相关免疫溶血性贫血（自身抗体型，罕见）
Coombs试验间接反应，即间接抗人球蛋白试验（indirect antiglobulin test，IAT）检测的是患者血清中游离的自身不完全抗体。在间接试验中，利用Rho（D）阳性O型正常人红细胞吸附患者血清中的自身不完全抗体，然后将吸附有自身抗体的红细胞与抗人球蛋白作用而发生凝集反应，即Coombs试验间接反应（IAT）阳性。Coombs试验直接（DAT）和间接反应（IAT）的临床意义见前文。
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