作者：衡水市第五人民医院 邓虎重 王晓荣 李彦涛 石庆芳
慢性粒细胞白血病(chronic myelocytic leukemia, CML)的急性变类型中2/3~3/4为髓系急性变, 形态学以急性粒细胞变和急性粒-单核细胞变较为常见, 红白血病变较少, 尤其是纯红系细胞白血病更少见。现报道1例供参考。
一、病历资料
患者女, 40岁。主因左上腹疼痛于2008年11月30日入院。查体:贫血貌, 脾肋下2cm。血常规:血红蛋白(Hb)109 g/L, 白细胞(WBC)89.8× 109 /L, 早幼粒细胞1%, 中幼粒细胞11%, 晚幼粒细胞11%, 杆状核粒细胞41%, 分叶核粒细胞21%, 嗜酸性粒细胞5%, 嗜碱性粒细胞5% (见图1), 血小板(PLT)356× 109/L。碱性磷酸酶染色, 积分为零。骨髓象:骨髓有核细胞增生明显活跃, 原始粒细胞1.5%, 早幼粒细胞0.5%, 以中性粒细胞为主, 嗜酸性粒细胞14%, 嗜碱性粒细胞1.5%(见图2)。结合碱性磷酸酶积分形态学考虑为CML, BCR/ABL融合基因阴性。予以HA方案(高三尖杉酯碱2 mg/d1-7、阿糖胞苷50 mg/d1-7)化疗辅以抗感染治疗后, WBC降至31.6× 109 /L, 患者家属主动要求出院。5年后患者因双下肢疼痛再次入院。查体:胸骨压痛, 肝肋下2 cm, 脾肋下6 cm, 质硬。血常规:Hb 87 g/L, WBC 12.8× 109/L, 人工分类原始粒细胞7%、早幼粒细胞3%、中幼粒细胞8%、晩幼粒细胞2%、杆状核粒细胞5%、分叶核粒细胞42%、嗜酸性粒细胞3%、嗜碱性粒细胞5%, PLT 43× 109/L。骨髓象:原始粒细胞多达15.5%, 早幼粒细胞4.5%, 嗜酸性粒细胞9%, 嗜碱性粒细胞6%, 红系缺如(见图3)。BCR/ABL融合基因阳性。形态学诊断为CML进入加速期, 给予1/2HA方案化疗, 患者存在感染, 并给予美罗培南、佛康唑联合抗感染治疗。患者病情较前好转, 要求出院, 嘱院外继续应用氟康唑注射液静点。
图2 骨髓CML治疗前(瑞-姬染色)
图3 骨髓CML治疗后(瑞-姬染色)
患者为进一步治疗于2014年1月10日再一次入院。查体:体温37.2℃, 腹膨隆, 肝肋下10 cm, 巨脾, 质硬。血常规:Hb 83 g/L, WBC 3.1× 109/L。血涂片:晩幼粒细胞1%、杆状核粒细胞5%、分叶核粒细胞26%、淋巴细胞60%、单核细胞8%, 可见原、早红细胞(见图4), PLT 59× 109/L。骨髓象:粒细胞减少, 原始粒细胞5%, 红系明显增生, 原始红细胞25.5%, 早幼红细胞22%, 中幼红细胞31%, 晩幼红细胞2.5%, 可见巨型多核幼红细胞、双核幼红细胞及花瓣样核幼红细胞(见图5~7)。细胞化学染色:过氧化物酶(peroxidase, POX)染色阴性(见图8), 过碘酸雪夫(periodic acid-schiff stain, PAS)染色显示幼红细胞块状阳性(见图9), 非特异性酯酶(nonspecific esterase, NSE)染色显示幼红细胞弥漫阳性(见图10)。形态学诊为CML急性红白血病变, 符合世界卫生组织标准 AML-M6b。因患者三系减低, 遂在给予1/2HA方案化疗同时, 辅以止吐、抑酸、保肝等综合治疗并积极输注血制品支持治疗。患者及家属要求自动出院, 告知其出院风险。
图4 血片CML治疗后(瑞-姬染色)
图5 骨髓CML治疗后(瑞-姬染色)
图6 骨髓CML治疗后(瑞-姬染色)
图7 骨髓CML治疗后(瑞-姬染色)
图8 骨髓CML治疗后(POX染色)
图9 骨髓CML治疗后(PAS染色)
图10 骨髓CML治疗后(NSE染色)
二、讨论
CML是一种起源于多能造血干细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤。临床上CML分为3期, 分别为慢性期、加速期和急变期。本病例初次诊断时, WBC高达 89.8× 109/L, 血象中嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞增多, 骨髓象以中、晚期粒细胞为主, 碱性磷酸酶活性显著降低, 虽然初次检查BCR/ABL融合基因为阴性, 结合患者WBC明显增高和脾肿大, 且二次检查时BCR/ABL融合基因则为阳性, CML慢性期的诊断可以成立。
CML患者在慢性期可持续3~5年, 然后进入加速期和急变期。本病例在5年时进入加速期, 骨髓原始粒细胞多达15.5%, 红系缺如。维持治疗3个月后转入急变期, 形态学特点从加速期的红系缺如转变为急变期的红系高度增生, 而且以红系前体细胞及巨型多核幼红细胞为主, 属于一种少见的CML急性红白血病变。卢兴国等[1]认为在CML中, 观察细胞图像和质量的变化也有利于识别疾病的进展性。如起病时骨髓象细胞量极其丰富, 治疗见效后有核细胞量下降, 近次骨髓检查又见有核细胞量与临床无明显关系(未改变治疗方案)的下降, 同时出现原始粒细胞和早幼粒细胞百分比增高, 病态有核红细胞、病态巨核细胞和PLT增加, 常意味着疾病的进展性。1例CML强力提示疾病加速进展, 患者于7个月后最终进展为急变期。本例患者在加速期3个月后进入急变期, 而且形态学发生了明显改变, 在临床诊断工作中实属罕见。
CML急性变中2/3~3/4为髓系急性变, 1/3~1/4为淋巴系急性变[2]。髓系急性变中, CML急性红白血病变在现有文献中报道较少。临床上AML-M6a为少见白血病, 约占急性白血病的0.8%, AML-M6b更为少见。细胞学上, 红白血病被定义为骨髓中幼红细胞占有核细胞的≥ 50%, 原始细胞占非红系细胞分类(NEC)的≥ 20%; 纯红系细胞白血病被定义为骨髓有核红细胞> 80%(早期阶段居多), 而原始粒细胞无意义增加[3]。此例患者骨髓涂片幼红细胞> 80%, 原始红细胞及早幼红细胞占47.5%, 且多见巨型多核幼红细胞及双核幼红细胞, 原始细胞约占非红系细胞分类(NEC)的31%, 同时幼红细胞PAS染色为块状阳性, POX阴性, 故定为AML-M6b更为充分。
感谢:本文承蒙河北医科大学第二医院李顺义教授审阅, 特此致谢。
来源：《检验医学》杂志
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