成人隐匿性自身免疫性糖尿病的诊断与治疗

爱唯医学网：近年中南大学糖尿病中心、医院内分泌科在成人隐匿性自身免疫糖尿病研究中取得了很多成绩。成人隐匿性自身免疫性糖尿病是1型糖尿病的一种特殊类型，属于自身免疫性疾病，与1型糖尿病的自身免疫发病机制相同，以胰岛β细胞呈缓慢性破坏为主。本病虽然处在1型糖尿病的范畴，但它的起病又具有隐匿、迟发的特点，发病初期口服降糖药治疗有效，在诊断后平均半年无需使用胰岛素，这点又符合2型糖尿病的特点。因其临床表现介于1型和2型糖尿病之间，又称为“1.5型糖尿病”，即其临床表现不同于人们所熟知的青少年1型糖尿病，而看起来跟2型糖尿病又没有什么两样，非常容易被误诊为2型糖尿病。那么在本病的诊断方面，诊断标准也不统一。您在1998年曾经提出过一套诊断标准，潘孝仁等教授、池莲祥等教授、国际糖尿病免疫学会都提出过不同的诊断标准，根据最新的研究进展，您认为目前诊断该病应该遵循什么样的诊断标准？在诊断中要注意哪些事项才能尽可能避免误诊？

周智广教授：成人隐匿性自身免疫糖尿病，也就是大家所俗称的LADA。关于它的诊断标准，无论哪种诊断标准，最主要应该包括三个方面：第一条就是患者年龄。称“LADA”，我们指的是成年人的，就是30岁以上的。当然，隐匿性自身免疫性糖尿病不仅仅限于成年人，实际上在儿童也可以发生。在儿童发生，它就不能称为“成人隐匿性糖尿病”，它应被称为“青少年隐匿性自身免疫糖尿病”，也有人称它为“lateral autoimmune diabetes in the young”，简称为“LADY”，这也就是发生在青少年，小于30岁的隐匿性自身免疫糖尿病。第二个条件就是病程。诊断半年以后不需要胰岛素治疗。如果一起病，就有酮症酸中毒，那么需要马上用胰岛素治疗，这通常是急性起病的，可能是1型糖尿病，或者可能是酮症起病的2型糖尿病。也要注意的是：在病程里，有一些病人，一起病就是酮症。如果发生了酮症酸中毒，当然就是需要应用胰岛素进行治疗。所以，如果急性起病，往往就不应该包含在“LADA”的范畴里面。第三个条件就是它必须是胰岛素自身抗体是阳性的。在目前我们考虑就是必须具备一种以上的胰岛自身抗体是阳性。这是特别需要的。无论哪条标准，目前都比较倾向于这三条同时具备，才能诊断“LADA”。

爱唯医学网：在本病的非胰岛素依赖期，治疗方面有哪些特殊性？

周智广教授：在LADA早期，可以不依赖胰岛素进行治疗。这是它在临床上的一个特点。在非胰岛素依赖期，它的自身免疫反应在胰岛β细胞里是进行中的。因此除了一般的降糖治疗之外，非常重要的是，要注意免疫调节，以影响它的免疫反应进程，把这种破坏性的自身免疫反应进行抑制或者通过调节加以限制，来改变LADA的疾病进程。因此它和一般的2型糖尿病治疗的不同之处就是要考虑应用一些免疫调节剂。

当然目前对LADA治疗的研究还不是很充分，我们可以应用一些在2型糖尿病治疗通常使用的一些药物，如胰岛素。虽然是在非胰岛素治疗阶段，但是早期使用少量胰岛素，有助于通过这种所谓的“使胰岛β细胞休息”的办法，即免疫调节的办法来影响或延缓这种进程，从而保护胰岛β细胞，得以保护β细胞功能，这是第一种方法。

第二种方法，根据我们中心的研究，噻烷二唑酮类药物如罗格列酮，它在和胰岛素合用或者对一些病例单用的时候，跟口服降糖药比较，能够对胰岛β细胞进行保护，延缓β细胞衰退的速度，也起到了减缓病程的作用。当然这一类药物，它的作用机制里，有免疫调节和抗炎症的作用。因此它除了我们大家已知的、通过它的胰岛素“增敏剂”作用来改善胰岛素抵抗，保护β细胞功能；同时通过抗炎和免疫调节延缓免疫反应的进程，也起到了保护β细胞功能的作用。

我们现在正在组织全国多中心的关于用罗格列酮合用胰岛素，跟胰岛素单用加安慰剂，来进行疗效比较。这项研究我们已经进行了两年多。目前结果还没有出来，还需要1年的时间才能完成。这次在苏州举行的“中华医学会糖尿病学分会”上，我们也会有关于“LADA”的第十次卫星工作会议，来探讨这个问题。

第三个方面，是关于维生素D的。维生素D是通过免疫调节作用，减轻胰岛素抵抗，对抗炎症反应，减少β细胞消亡。在临床实践中，我们发现用维生素D对LADA患者的β细胞的功能起到了很好的保护作用。

它对炎症模型的保护作用是比较明确的。在病人身上，我们发现维生素D的免疫调节作用延缓了β细胞的衰退速度。

所以在目前，通过我们的研究发现，早期使用胰岛素，使用噻烷二唑酮类药物罗格列酮和维生素D，对LADA患者的胰岛β细胞功能可以起到保护作用。接近抗体阴性的“LADA”病人跟2型糖尿病病人相比较，LADA病人胰岛β细胞功能衰退的速度要快3倍。我们采用这些方法，可以减缓胰岛β细胞功能衰退的速度，事实上就是延缓了病情的进展。β细胞功能的减退，对于糖尿病病情的进展起核心、关键作用。

爱唯医学网：自身免疫性糖尿病作为一种自身免疫性疾病，很容易合并其他的自身免疫性疾病，那么在这种情况下，整体的治疗思路应该是怎样的？

周智广教授：我们观察到，对于LADA患者，容易合并其他自身免疫性疾病，临床上更常见的是合并甲状腺疾病的自身免疫性疾病，如弥漫性甲状腺炎。还有就是自身免疫性甲状腺功能减退症，它的合并率在LADA患者中内是很高的。当然还不仅限于自身免疫性甲状腺疾病，还可以有如阿迪森病、自身免疫性贫血等其他的一些自身免疫性疾病。

在治疗的过程中，我们一方面要注意糖尿病本身的控制；另外一方面，如果甲状腺功能是亢进的，需要的胰岛素量可能就会增加；如果甲状腺功能是降低的，那对于糖代谢的影响，所需要的胰岛素的量可能就会减少，否则就容易形成低血糖。所以在治疗中，我们需注意降糖药物的使用。另外，对于免疫的调控，我们也要在用药的过程中注意考虑。需要说明的是，LADA患者在治疗过程中，也要注意其他自身免疫性疾病伴发的可能，我们要在诊断中加以注意。在随访的过程中，要注意检查合不合并其他自身免疫性疾病。所以整体的治疗思路应该是一方面注意降糖，根据腺体的功能情况，注意胰岛素的使用和降糖药物的使用；另一方面在使用免疫调节药物的时候，要注意观察对其他一些腺体保护作用药物的影响。

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