旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折的手术治疗效果观察

七煤医疗中心新兴医院  黑龙江  七台河  154600
        【摘  要】目的 探讨旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折的手术治疗效果。方法 在我院治疗的旋后内收型II度踝关节骨折者39例，其中男23例，女16例，均通过手术治疗。结果39例术后经过平均16个月的随访，伤口均1期愈合，无感染。4例出现创伤性关节炎，2例出现迟发性踝关节外侧不稳。6例踝关节活动轻度受限，长距离行走时出现疼痛。术后X线显示骨折愈合的平均时间为12.4（10-16周），经美国叫矫型足踝协会（AOFAS）的踝关节-后足评分标准进行评估，评价得分为85.2（75-100分），其中8例低于80分，术后预后较差。其中优7例，良26例，优良率为85%。结论 经手术治疗的旋后内收型Ⅱ度踝关节骨具有显著的疗效，且预后情况较佳。
        【关键词】旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折；手术治疗；疗效观察
        【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）09-275-02

        踝关节骨折是创伤骨科最常见的损伤之一，而旋后内收型踝关节骨折是踝关节骨折Lauge-H ansen分型中比较少见的一种，约占所有踝关节骨折的5%。旋后内收型踝关节骨折损伤机制较为复杂，治疗不当会给患者遗留严重后遗症，是临床上较为棘手的问题之一[1]。本文以2014年5月-2015年8月我院收治的旋后内收型II度踝关节骨折者为例，介绍手术治疗的旋后内收型Ⅱ度踝关节骨的显著疗效，现报道如下。
        1资料与方法
        1.1一般资料 经我院诊断治疗的39例Lange-Hansen分型旋后内收型II度踝关节骨折者，男23例，女16例；年龄20~65岁，平均45.15岁。右踝21例，左踝18例，开放性骨折1例。致伤原因：车祸伤16例，坠落伤7例，摔倒扭伤15例，重物砸伤1例。术前常规行踝关节正侧位X线片检查，对于软组织损伤程度难以判断者行MR工检查。所有患者均有腓骨远段和内踝的骨折，其中30例存在外踝骨折，6例为单纯踝关节外侧副韧带损伤。受伤至手术的时间：24 h内有4例，7-14天的有35例；1例开放性骨折在24 h内手术。
        1.2方法 蛛网膜下腔阻滞麻醉或连续硬膜外麻醉满意后取仰卧位，常规消毒铺单，驱血后上气囊比血带。旋后内收型11度骨折根据其损伤机制，胫胖骨干主体结构及下胫胖联合完整，故先处理内躁骨折，确保其解剖复位。取患躁前内侧纵向弧形切口，长约7 cm，逐层切开皮肤皮下，注意避免损伤胫前肌腿、大隐静脉及其伴行的隐神经。显露内躁骨折块后，向远端掀开。探查发现距骨软骨而全层剥脱的，去除剥离软骨，于软骨下骨微骨折器制造微骨折，间距约2-3 mm。对于软骨而部分剥脱，未及软骨下骨的，予刀片修整。对于较大的距骨软骨带软骨下骨剥脱的，应予以复位，用埋头螺钉或小的可吸收螺钉固定。探查未见胫骨远端关节而塌陷，清除骨折块间嵌插的软组织后直视下复位并固定内躁。对于存在胫骨远端关节而塌陷的，予撬拨复位，就近取胫骨远端自体松质骨或异体骨植骨，确保整个关节而平整，采用小螺钉固定关节而小骨块，使之可抵抗一定压力。内躁的固定可于关节而近端2枚松质骨螺钉固定或2枚皮质骨螺钉穿双皮质固定，螺钉应垂直骨折线打入，也可在胫骨内侧放置抗滑钢板。术中透视见复位和固定满意后，充分冲洗，彻底去除关节腔内软骨片、软组织碎片等游离体，逐层缝合关节囊、皮下组织、皮肤。外躁的处理选择躁关节外侧切口，暴露骨折线后，清理骨块间血痴，清除嵌插的软组织，直视下复位，较小的骨块可予螺钉或克氏针张力带固定，外躁骨折平而较高、骨块较大的，于外侧放置钢板固定。对于单纯的外侧韧带撕裂，予11期缝合修复。
        1.3术后处理 术后短腿石膏托固定4周，如果内固定足够坚强也可不用外固定。术后第2天起行患侧足趾及膝关节的主动屈伸锻炼。术后2-3周拆线。

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术后2，6，12，16周时复查X线片，观察骨折愈合情况决定负重行走时间。
        1.4观察标准 美国叫矫型足踝协会（AOFAS）的踝关节-后足评分标准。
        1.4随访 通过电话及门诊回访
        2结果
        2.1随访结果 39例术后经过平均16个月的随访，伤口均1期愈合，无感染。4例出现创伤性关节炎，2例出现迟发性踝关节外侧不稳。6例踝关节活动轻度受限，长距离行走时出现疼痛。
2.2评分结果 术后X线显示骨折愈合的平均时间为12.4（10-16周），经美国叫矫型足踝协会（AOFAS）的踝关节-后足评分标准进行评估，评价得分为85.2（75-100分），其中8例低于80分，术后预后较差。其中优7例，良26例，优良率为85%。
        3讨论
        踝关节是人体大关节中位置最低、承重最大的关节，只有关节而压力分布均匀，才能最大程度的防}卜损伤关节软骨，避免创伤性关节炎的发生。而旋后内收型工I0踝关节骨折损伤严重、机制复杂。当足处于中立位，遭受内翻内收应力时，产生了旋后内收型踝关节骨折。应力首先集中在踝关节外侧，作用于踝关节外侧韧带（跟胖韧带及距胖前韧带）和外踝，暴力增加到一定程度，致使韧带断裂或外踝骨折发生（I度损伤）；暴力继续，距骨开始内翻[2]。
        以踝穴内上角为“支点”，造成胫骨远端内上角关节而、内踝穴软骨下骨骨折、压缩，内踝骨块发生骨折，骨折线呈现“垂直线”样。内踝整体向内、向上移位。所以这种特殊类型的踝关节骨折具有独特的、其它踝关节骨折不具有的损伤特点：（1）踝关节外侧韧带损伤；（2）内踝穴软骨下骨及软骨损伤；（3）内躁穴的骨质一定程度的缺损，有可能需要植骨；（4）“垂直线”样的内躁骨折线。
        旋后内收型踝关节骨折中旋后内收Ⅱ度损伤最为严重，常伴有踝关节外侧韧带复合体的损伤及内踝穴的骨质缺损，临床处理不当会引起严重的功能障碍及晚期的复位丢失。这种类型踝关节骨折的特点是外踝低位骨折或外侧副韧带损伤，内躁发生“垂直样骨折线”的劈裂骨折，以及同时发生的胫骨远端内侧关节而的压缩骨折。这类骨折的临床报道较少。在临床上可以见到，由于对距骨在踝穴内强力内收、撞击内踝，导致胫骨远端内侧关节而的塌陷及关节软骨的损伤等特点认识不足，导致选择手术方式错误，内固定治疗不够坚强，晚期骨折移位，复位丢失，严重影响临床疗效。旋后内收型踝关节骨折的旋转主要在冠状而，距骨通常以踝穴内上角为“支点”或称“圆心”，暴力作用过程中，支点受到向上的巨大压力，进而出现胫骨远端内上角关节而的压缩，内踝穴软骨下骨骨折、压缩，同时距骨继续旋转内移，内躁发生骨折，骨折线由内踝穴顶延伸向上，呈现“垂直线”样骨折线[3]。一旦这种内踝的垂直样骨折在应用常规2枚空心拉力螺钉斜向450内固定治疗后，螺钉的拉力会促使内踝骨折块向上滑移，导致复位丢失，固定失败，引起严重的功能障碍，加速踝关节骨性关节炎的发生。因此，内踝解剖复位、胫骨远端关节而下植骨、内踝骨折坚强内固定是手术治疗旋后内收型II度躁关节骨折的关键。
        本研究中旋后内收型11度躁关节骨折为不稳定骨折，应手术治疗以恢复关节而的平整和骨、韧带结构的完整性，延缓或避免创伤后关节炎的发生。术前LT检查及三维重建，对于明确损伤类型和指导手术计划具有重要意义，同时术中应重视距骨软骨而和胫骨远端关节而的探查，外躁的骨折同样要求解剖复位，外侧副韧带的损伤主张I期修复，以期获得良好的临床疗效。
参考文献：
[1]Lundeen R O.Medial impingement lesions of the tibial plafond.[J].Journal of Foot Surgery，1987，26（1）：37-40.
[2]俞光荣，樊健，周家钤，等.旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折的治疗策略[J].中华创伤杂志，2011，27（4）：336-340.
[3]贾斌，张勇，曾国庆，等.手术治疗旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折[J].临床骨科杂志，2011，14（2）：159-159.