距骨骨折发生率占足踝部骨折的2%，距骨骨折可以简单根据受损部位分为距骨体骨折、距骨颈骨折和外侧突骨折。今天，就来全面了解一下距骨骨折的手术治疗技巧。
01
适应证
距骨颈骨折
标准Hawkin Ⅰ期骨折(完全无移位骨折)很少见，可以采用非手术治疗，石膏固定制动直到骨折愈合(6~8周）。
对于移位的距骨颈骨折( Hawkins Ⅱ期到Ⅳ期)，只要患者各种条件允许，应手术治疗。
由于距骨与胫骨、腓骨、跟骨、舟骨形成关节，所以即使骨物块间排列紊乱很小、都会导致踝部骨块间应力及活动异常。
距骨体骨折
无移位的距骨体骨折与无移位的距骨颈骨折的治疗基本相同。
移位型距骨体骨折，伴有踝关节及距下关节损伤，其治行要切开复位内固定：任何没有处理的脱位都会增加创伤后关节炎发生的风险。
外侧突骨折
无移位性外侧突骨折的治疗方法同无移位距骨颈骨折相同。
骨折粉碎程度直接影响治疗方案的制定：简单骨折可以行复位内固定，而粉碎性骨折难以固定的则需要切除。
02
检查/影像
体格检查
不同类型的距骨骨折都可以通过体格检查来确定周围组织水肿的情况。
距骨颈骨折
典型的距下关节后正中脱位的患者足部，可以看到明显畸形。
屈肌肌腱张力过大将会导致脚趾屈曲畸形，而如果胫神经发生损伤，则会导致足跖面感觉功能减退。
典型的开放伤通常发生在足部正中，可能导致距骨体的脱出。
▲ 图1
不论何时何地，这种损伤都是很复杂的。
距骨体骨折
除非合并脱位，不然很少出现局部畸形。
踝周损伤同样会很复杂。
很少发生皮肤、血管、神经损伤。
外侧突骨折
外踝尖前方和远端的骨折处理比较复杂。
由于X线平片上很难发现这些细小的骨折，所以必须进行仔细的体格检查。
影像学检查
包括足踝的前后位片、侧位片以及斜位片。
如果怀疑或者已经发现距骨颈骨折，则需要行特殊体位的Canale片检查。
将足部呈马蹄足放于桌面，足尖内旋15°(足外侧离开桌面)，正中线偏离垂直，向头侧成角15°(朝向脚后跟)。
▲ 图1，距骨体脱出的踝部侧位片
CT及重建可以准确计算出三种类型距骨骨折的角度及方向，另外也能显示合并的损伤。
距骨颈骨折
开放性HawkinsⅢ型距骨颈骨折
A：平片；
B：CT矢状面重建图像
距骨体骨折
平片上可见距骨体骨折合并距骨前外侧穹窿粉碎，这可以在矢状面CT上得到确实(图B)
距骨颈体联合骨折
联合距骨体矢状平面骨折和距骨颈横断骨折
A：水平位
B：冠状位
C：矢状位
外侧突骨折
外侧突骨折
A：右侧有轻的粉碎和挤压
B：左侧粉碎较严重
03
外科解剖
距骨与胫骨、腓骨、跟骨及足舟骨四块骨形成关节：
由于这些关节包绕，距骨有三分之二的表面覆盖有关节软骨，而距骨本身也在足部负重及运动中起到重要作用。因此，任何骨折脱位，都有可能损伤到关节面。
此外，由于广泛的关节软骨覆盖而导致局部损伤后血供少损伤后骨坏死一直是距骨体骨折和距骨颈骨折的一大难题。
▲ 示意图
距骨骨皮质的血供有三个来源：前方的足背动脉后方的胫动脉以及腓动脉
由于距骨表面无肌肉及肌腱附着，上述血管负责距骨30%表面未覆盖关节软骨的皮质血供，并且是距骨仅有的血供来源。
跗骨管动脉通过直接供应和发出三角支(供应距骨体中1/3)间接供应距骨体绝大部分血供。
距骨手术入路包括距骨颈的上下关节面和距骨体的内侧。在该区域解剖时一定要仔细操作，避免损伤剩余的血供。
▲ 示意图
04
体位
患者以平卧位，躺在射线可以透过的手术台上。
对部分距骨颈骨折或者距骨体骨折，需要由后向前打入距骨钉，这时需要改变体位呈侧卧位或俯卧位。
大腿根部扎止血带，情况需要时可充气止血。
05
入路/显露
显露的范围通常由多个因素决定，包括距骨骨折的位置，模式程度以及粉碎的区域和手术医生的偏好。
术前仔细研究影像学结果有助于决定是否有必要行双切口，或着是否需要切开内踝或者外踝。
距骨颈骨折
移位的距骨颈骨折通常采用前内侧和前外侧双入路手术。
内侧胫前后肌肌腱之间的暴露有助于直视距骨颈。解剖到距骨颈内侧关节面，可以找到大部分粉碎的骨折块。如果情况需要，可以将切口向近端延伸，例如行内踝截骨或者前内侧关节切开。
外侧切口与内侧切口平齐，之间需留置足够的皮桥，以避免皮肤坏死。由跗骨管内侧上方仔细钝性分离至距骨颈外侧。
距骨体骨折
距骨体骨折的行单切口暴露还是双切口暴露，取决于损伤区域。
前内侧及前外侧关节切开术或者内踝截骨都可用于评估骨折情况。
外侧突骨折
此型骨折入路是标准的跗骨窦入路，由外踝前缘下行至第四跖骨基底。
详细解剖需下到距下关节囊，跖面到距腓韧带前方，关节切开的方向与皮肤切口一致。
06
手术技巧
距骨颈骨折
简单骨折，特别是外侧的骨折的复位情况可以通过观察骨折区域骨皮质连续情况来了解。
距骨颈是四边形结构，因此对单外侧入路治疗距骨颈骨折合并内侧粉碎的手术时，要特别注意在外侧缘解剖复位后，其余三侧有无复位不良。
粉碎侧的骨移植物必须保证足量，能够维持原有结构的高度与宽度。
骨折复位主要依靠克氏针固定。
复位效果依靠术中影像学结果评判，包括X线正位片，侧位片，斜位片及Canale片。
术中通常需要使用C形臂X线机。
▲ 侧位片检查
如果没有术中C形臂，则可用多角度X线平片来代替。
一旦完成解剖复位，需要大量植入物来完成准确固定。通常情况下需要备有小型和微型植入物，另外还需手/足接骨板及螺钉(1.5~2.7mm植入物)。
所有术前CT发现的关节内骨折块，必须从踝关节及距下关节内切除。
简单骨折可以用拉力螺钉行加压固定。可以有以下两种方法：
第一种方法用拉力螺钉直接由距骨头后方打到距骨体。这种需要在螺钉头侧钻孔。
另一种方法则是在跟腱外侧踝关节水平作一小切口，利用拇长屈肌腱和腓长短肌腱之间的间隔，将螺钉由距骨后外侧结节打至距骨头。
① 因为这样固定的结果是骨折块间产生加压，如果是粉碎性骨折，则会导致骨折块排列不齐；
② 由于病人体位是平卧位或者俯卧位，所以骨折只能闭合复位或者单外侧切口解剖复位。
而在粉碎性骨折情况下，应避免加压，以免导致骨折块崩塌。固定方式可以选用在距骨颈内外侧打入固定钉，或者选用常规接骨板或者成角接骨板。
理论上，接骨板应该放在骨折粉碎较为严重的一侧，一般情况下距骨骨折为内侧。但由于内侧未构成关节的骨质较少，接骨板空间不足，所以许多外科医生常常在距骨颈外侧使用接骨板来维持内侧的高度。
距骨颈骨折
骨折后固定的斜位片(A）及侧位片（B）
距骨颈骨折合并典型的内侧粉碎，外侧用2.7mm钛合金板，内侧用两枚固定钉，分别为3.5mm和2.7mm，复位后固定。
骨折固定后的缺损用自体骨或异体骨填充。
最后再行X线检查，确认精确复位和固定物的位置。
测试活动角度以评估骨折固定的稳定程度，便于指导术后功能锻炼。
逐层关闭伤口，留置引流，中立位石膏夹板固定。
距骨体骨折
如果骨折越过距骨穹窿矢状面中线，有可能需要踝关节截骨术。
内踝截骨术的切口将内侧距骨颈切口向近端延伸即可。
关节切开后，用Hohmann拉钩保护关节软骨，可以暴露出踝部的前后缘截骨术中用克氏针做引导，X线确认位置。
预先钻孔，然后用摆锯行V形截骨，切到软骨下骨，最后用骨凿仔细分离关节面。
术中踝关节向下牵引，以暴露距骨体。因三角韧带中有三角动脉供应距骨体的分支，故应避免损伤。
足内侧暂时安置外侧固定架，有助于改善关节暴露情况，易于复位。
分别在胫骨、跟骨及第一跖骨上钉，建立三角框结构。
应用内侧距骨颈入路行内踝截骨术治疗距骨体矢状面骨折合并距骨颈横断骨折的情况。分别在胫骨内侧、跟骨及第一跖骨上打入Schanz钉，安置小型外固定器，可以起到分散踝关节及距骨颈骨折处应力的作用。
应先用克氏针行骨折复位与固定，再行透视或者X线平片成像。
内外侧联合入路克氏针复位固定的图像。注意外固定器使用后对关节应力的分散情况
骨折处行内踝截骨入路，用拉力钉及接骨板固定.
内踝截骨入路治疗距骨颈体联合骨折术后的侧位片、斜位片以及正位片。截骨处用3.5mm拉力钉固定，胫骨颈用2.7mm的接骨板及钛钉固定，距骨体用2.7mm钛钉固定
视情况需要，间隙内填充适量移植骨。
术毕，逐层关闭伤口，留置引流，夹板固定。
外侧突骨折
首先应清楚关节腔积血，明确骨折线位置。
对于骨折块可以固定达到解剖复位的简单骨折，行拉力钉固定，器械可以选用小型或者手足专用固定器械，或者不同螺距的无头钉。
粉碎性骨折不适宜行固定的部分骨折块，应予以切除。
在下图外侧突骨折的术后X线片中可以看到，右侧行拉力钉固定(图A,B)，左侧予以切除(图C)。
术毕，逐层关闭伤口，留置引流，夹板固定踝关节于中立位。
07
术后护理
术后制动应持续7~10天，等待伤口愈合。
在康复科医生的督导下，患者行踝关节、距下关节以及跗横关节的轻微活动。
接触应力承重锻炼应持续到术后10~12周，确认已经临床愈合或者骨折线模糊，此时术后康复还应增加力量锻炼及本体感觉锻炼。
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