【导语】拔管是潜在风险的操作，但有计划的拔管是有选择的，可以进行仔细的准备，专家们必须查明风险增加的因素，根据患者具体情况适当规划拔管流程。
摘要
该研究探讨了困难气道拔管的相关定义、流行病学、管理和未来的研究方向。它提供了识别风险患者以及如何处理这些临床场景的指导。基于最近的文献，包括大规模临床研究调查分析，人们越来越认识到困难气道拔管有严重不良事件风险，描述了管理困难气道拔管的策略。有计划的拔管始终是一种选择性程序。必须坚持仔细地对患者和环境进行评估、规划和执行的原则，并在最佳条件下执行。
流行病学
据统计，手术室和PACU成年人拔管失败率为0.1%～0.45%，重症监护病房为2%～25%。英国第四次国家审计项目（NAP4）显示，拔管后的主要气道并发症约占与麻醉有关报告病例的1/3。拔管失败有关的病例有38例，由于气道阻塞引起的缺氧导致5例患者心脏骤停，其中2例死亡；约有一半发生了持续性缺氧，10例患者尝试了手术气道。
拔管原则
评估和计划，在达到最佳条件之前不应尝试拔管。
识别有拔管失败风险的患者和并发症。
拔管的风险因素
患者因素
喉痉挛、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病、神经肌肉疾病、头颈部辐射史、帕金森综合征、类风湿关节炎、反常的声带运动、女性、高龄（70岁以上）、解剖困难气道。需要注意的是，在可控选择性条件下完成的简单插管并不一定等同于需要紧急再插管的最佳条件、生理上的困难。急诊插管时的生理异常，如低氧血症、高碳酸血症、酸中毒和心血管不稳定，可能使患者对延迟插管和持续或延长插管尝试的耐受性降低。
手术因素
头颈外科手术程序（表1），延长机械通气时间，影响声带运动的神经损伤，动态气道塌陷或喉上、喉下或喉水平的气道压缩，由于体位、初始气道管理期间的气道创伤或液体过多导致的气道水肿、气道通路受限。
注：以上头颈部外科手术，在拔管失败和并发症的高风险下，应该需要再次插管。
环境因素
紧急性质可能导致信息、药物、设备、合格人员、合适的位置或气道通路不足。
人力：操作者疲劳、 情景意识、压力和紧迫性，可能会干扰有组织、适当且执行良好的气道管理方法。
非计划性拔管因素
气管导管固定不当。
俯卧位或侧卧位、体位改变、患者转移 。
谵妄和焦虑。
并发症
轻微并发症；暂时性高血压、心动过速、咳嗽和躁动。
严重并发症：吸入性肺炎、低氧血症、心律失常、声带损伤、脑损伤和死亡。
拔管前的优化评估
情景评估
确定患者的医疗状况稳定。
气道通畅。
确定再插管潜在困难以及制订包括备用方案在内的计划，在参与的团队成员到达之前不应进行拔管。
所需的专业知识和额外的专家帮助，应确认其立即可用。
检查和确认必要设备的可用性。
临床评估
呼吸；潮气量>6 ml/kg、肺活量>15 ml/kg、呼吸频率<30次/分、最大吸气压力<− 20 cmH2O、足够的气体交换。
心血管： 血流动力学稳定，无明显肌力支持，或稳定，中等支持。
神经肌肉阻滞反转的充分逆转，应该用定量的神经肌肉监测仪进行监测。
对于有气道水肿风险的患者（具有显著液体正平衡的患者，延长时间的仰卧位或俯卧位，颌面或颈部手术）建议行气囊漏气试验。
定性评估：吸引咽部后，气囊慢慢放气。气囊逐渐闭塞。自主呼吸的患者应该能够在管子周围呼吸。如果不能完成，可能反映呼吸功率不足或气道肿胀。
定量评估：在容控模式下，测量吸入和呼出潮气量之间的差异。气囊漏气量<110 ml或<潮气量的 12%～24% 是判断气道通畅性降低和拔管后喉头水肿引起喘鸣风险的阈值。
在缺乏或减少气囊漏气的患者中，建议在拔管前至少4小时给予皮质类固醇。在给予全身性类固醇后，不需要重复气囊漏气试验。然而，存在漏气并不排除随后的气道阻塞或非阻塞原因的拔管失败的可能性，据报道，该测试的灵敏度和特异度分别为56%和92%。
具有挑战性的拔管方式
深拔管
主要用于易患喉痉挛的婴儿。
优点：提前转移到恢复室，以及拔管期间气道和血流动力学刺激减少。
缺点：吸入和气道阻塞的风险增加。专家建议不要对风险较高的患者进行深度拔管。
减少咳嗽的药物
药物可能有助于减少拔管时的咳嗽，包括右美托咪定、瑞芬太尼、芬太尼和利多卡因，通过气管内、局部和静脉途径发挥作用。右美托咪定可能是这些方面最有效的药物。
气道交换导管
困难气道患者拔管时考虑放置气道交换导管（AEC）。AECs是设计并批准用于气管内导管（ETT）交换的长空心半刚性导管。在困难插管设置中使用AECs的原则是将它们插入ETT预定义的深度。AEC上的距离标记允许与ETT上的标记对齐，以避免AEC的尖端突出于ETT之外，对气管、隆突或支气管造成创伤或刺激。AEC在拔管后留在气管尖端。如果需要再插管，则使用AEC作为指导ETT重新插入的针头。特别是当使用喉镜来促进AEC的再插管时，AECs的成功率很高。首次尝试和总体成功率已被证明是较高的，并发症发生率较低的再插管与 AEC原位进行。
确保AEC正确定位和固定（用胶带固定在中线）非常重要。这通常会导致在不需要局部麻醉剂或额外镇静的情况下对设备产生耐受性。患者通常可以在设备周围说话、咳嗽和呼吸。不耐受通常表示导管推进过深或未充分固定在口腔中线。如果患者正在通过口腔或鼻胃管接受肠内营养，则应在AEC保持原位的同时保持这些营养。AEC应保持在原位，直到促使其使用的条件得到解决。常见的错误是过早移除。如果已知气道解剖困难的患者需要重新插管，生理和/或环境挑战导致的额外问题可能会显著增加呼吸困难。
声门上气道拔管
声门上气道（SGAs）已用于高危患者全身麻醉下的简易拔管，但不建议用于解剖困难气道的患者。相反，它应该被视为从麻醉中成功和平稳出现的桥梁。这种方法已被证明可以减少血流动力学压力和咳嗽。
择期外科气管切开术
对于广泛的口内皮瓣、气道阻塞、明显肿胀 、气道内或周围出血表现 ，即使延迟数小时或数天拔除气管导管也可能不安全，由多学科小组评估后， 择期选择气管切开手术。
预防拔管后失败的策略
仰卧位。
补充氧气。
无创通气。
高流量鼻腔治疗。
局限性
缺少大规模的流行病学研究，准确识别拔管相关并发症的发生率和危险因素。
如何评估管理特定困难拔管情景的最佳技术？
如何对相关专家进行有效的技术培训？
结论
拔管是潜在风险的操作，但有计划的拔管是有选择的，可以进行仔细的准备，专家们必须查明风险增加的因素，根据患者具体情况适当规划拔管流程。
仅供医学人士参考
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