【年度综述】呼吸危重症年度进展2022

作者：潘盼  解立新

单位：解放军总医院呼吸与危重症医学部

引用本文: 潘盼, 解立新. 呼吸危重症年度进展2022 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(1) : 72-76. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20221103-00873.

摘要

本文回顾国内外呼吸危重症领域在2022年度（2021年10月1日到2022年9月30日）的临床进展。研究发现发病前虚弱体质和有创机械通气中呼吸困难主诉是危重症患者预后不利因素，冷冻肺活检或可有效提高危重症患者疾病诊断准确率，床旁微生物形态学快速诊断技术（M-ROSE）能够在床旁快速明确是否感染和感染致病原；电阻抗成像技术（EIT）、跨肺驱动压（DP_L）、气道驱动压（DP_aw）在动态评估、指导个体化呼吸支持和预后评价方面具有积极的意义；巴瑞克替尼可能对合并有高炎症反应的重症感染患者具有积极的疗效，而延迟应用抗菌素会明显增加重症感染发生率及休克患者的病死率，抗菌素应用时机和感染源控制至关重要；无创正压通气会降低拔管后高风险肥胖或超体重患者再插管风险和ICU病死率，跨肺压滴定呼气末正压（PEEP）能对病情更为危重的ARDS患者（APACHE Ⅱ>27.5）带来获益，ECMO联合俯卧位通气能够进一步改善重症ARDS患者预后，因此对危重症患者在动态监测和评估的基础上采取个体化呼吸支持策略至关重要。

本文回顾了2021年10月到2022年9月国内外呼吸危重症领域对临床工作具有重要意义及明确结论的临床研究，除重点关注呼吸支持领域进展外，也对呼吸危重症患者在ICU诊治全过程有价值的临床研究进行归纳总结，以期对国内同行了解呼吸危重症临床进展有所帮助。

一、临床表现

ICU危重症患者进入ICU前，体质虚弱情况直接影响患者的预后，一项新西兰的研究发现合并有虚弱情况的ICU患者［2 190例，临床虚弱评分（clinical frailty scale，CFS）≥5］与没有虚弱的ICU患者比较（CFS<4），更容易发展成持续危重状态（persistent critical illness，PerCI，P<0.001），研究发现合并虚弱组患者病死率为30.5%，没有合并虚弱组病死率为18%（P<0.001），因此，入ICU前患者是否有体质虚弱情况是死亡的重要预警和危险因素^［1］。另外一篇韩国的研究同样也关注了发病前存在身体虚弱情况对脓毒症患者疾病预后的影响，研究发现虚弱组患者（CFS：5~9，468例）与非虚弱组比较（CFS：1~4，468例），住院病死率明显增高（34.2% vs 26.9%，P=0.019），死亡风险明显增加（OR=2.00，95%CI：1.39~2.89，P<0.001），即使能够出院，与非虚弱组比较，虚弱组患者出院后能够顺利返回正常家庭生活比例也明显降低（64.0% vs 81.3%，P<0.001）。因此，发病前体质虚弱不仅是危重症患者死亡的独立危险因素，也会对患者出院后康复带来非常不利的影响^［2］。呼吸困难是危重症患者的主要临床表现，法国的一项调查ICU有创机械通气患者呼吸困难相关指标对疾病预后影响的临床研究发现，入组的612例气管插管24 h以上的机械通气患者中，34%患者有明显的呼吸困难主诉［应用视觉量化评分表（visual analog scale，VAS）：0~10］，平均VAS=5（95%CI：4~7），作者对入组153例患者出院后90 d随访调查发现，与没有明显呼吸困难主诉的ICU患者比较，在ICU期间有呼吸困难主诉的患者继发创伤后应激综合征（post-traumatic stress disorder，PTSD）比例明显增高（29% vs 13%，P=0.017），而且ICU有创机械通气期间呼吸困难发生频数是继发PTSD的独立危险因素。作者认为ICU有创机械通气时出现中重度的呼吸困难会对患者出院后心理产生长期的不良影响^［3］。

二、疾病诊断

ICU床旁肺部病理诊断一直是临床关注的热点问题，有助于明确肺损伤的病因，但是标本获取方式和并发症一直是困扰临床的难题。詹庆元教授团队对肺部病变诊断不明的ICU患者应用冷冻肺活检（transbronchial lung cryobiopsy，TBLC，25例）与传统经支气管镜肺活检比较（transbronchial lung biopsy，TBLB，45例），研究发现TBLC标本取得更多，病理诊断阳性率更高（72.0% vs 37.8%，P=0.006），纠正临床治疗方案比例更高（84% vs 57.8%，P=0.025），研究结果表明及时纠正诊断可有助于改善危重症患者预后［HR=0.204（95%CI：0.065~0.638），P=0.006］^［4］。相关临床研究证明对ICU重症肺部感染患者，进行早期快速精准诊断，以指导个体化抗感染治疗，是提高危重症患者救治成功率的关键。解立新团队将细胞和致病原形态学快速甄别技术进行整合，优化创建的ICU床旁微生物形态学快速诊断技术（microbiological rapid on-site evaluation，M-ROSE），首次在ICU床旁解决了判定下呼吸道标本是否合格、感染/非感染等临床难题，并能够快速诊断细菌、真菌感染到属一级，应用于临床结果发现，细菌、真菌病原学诊断时间明显缩短［与涂片比较缩短（3.09±9.59）h，与培养比较缩短（3.58±1.34）d，与病原宏基因组测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）比较缩短（1.58±1.03）d］，与传统经验性抗感染对照组比较，M-ROSE组有创机械通气患者病死率降低11%（48.44% vs 69.44%）；与非有创机械通气的轻中度患者比较，M-ROSE组患者IL-6、CRP、PCT等炎性指标下降时间明显缩短^［5］。该团队进一步研发了智能化M-ROSE检测技术，期待在不久的将来智能化M-ROSE设备能够应用于临床，与其他致病原快速诊断技术联合打造ICU床旁微生物自动化快速诊断实验室将是未来的发展方向^［6］。

三、疾病动态评估与预警

近些年来，ICU危重症患者新的呼吸系统动态评估技术发展迅速，Cardinale等^［7］应用电阻抗技术（electrical impedance tomography，EIT）评价COVID-19继发ARDS患者肺重力依赖区肺萎陷程度来预测俯卧位通气对改善氧合（PaO₂/FiO₂增加>20%）的获益能力，结果发现仰卧位肺重力依赖区萎陷程度与俯卧位氧合改善明显相关（RR=0.49），可精准预测俯卧位通气的治疗效果（AUC：0.94，95%CI：0.87~1.00，P<0.001），重力依赖区肺萎陷比例>13.5%预测俯卧位通气氧合改善敏感度为92%（95%CI：78%~97%），特异度为91%（95%CI：72%~97%），诊断准确率高达91%（95%CI：84%~98%），作者认为通过EIT评价仰卧位时肺萎陷比例来预测俯卧位通气对氧合改善的疗效具有非常积极的临床意义。Chen等^［8］通过监测385例ARDS有创机械通气患者跨肺压（transpulmonary pressures，P_L）等相关指标，包括跨肺驱动压（transpulmonary driving pressure，DP_L），吸气末跨肺压（elastance-derived plateau，P_L）、呼气末跨肺压（end-expiratory，P_L）和气道驱动压（airway driving pressure，DP_aw，DP_aw=P_plat-PEEP_total）对患者60 d死亡预后的影响，结果发现DP_aw≥15 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），D_PL≥12 cmH₂O，吸气末跨肺压≥24 cmH₂O和氧合牵张指数［PaO₂/（FiO₂×DP_aw）］<10 会降低60 d生存几率，而呼气末跨肺压P_L≥0 cmH₂O会提高肥胖ARDS患者（BMI≥30 kg/m²）生存概率，作者认为DP_L和DP_aw同样具有评价ARDS有创机械通气患者预后的积极价值。郭闯等^［9］探讨ARDS患者死腔分数［（PaCO₂-P_ETCO₂）/PaCO₂］与肺部超声评分（lung ultrasound score，LUS）的相关性以及二者对ARDS患者预后的评估价值，作者对入组的98例ARDS患者进行回顾性研究，结果发现死腔分数和LUS评分均为影响ARDS患者预后的独立危险因素（死腔分数：OR=69.064，95%CI：22.680~123.499，P=0.008；LUS评分：OR=4.790，95%CI：1.609~14.261，P=0.005）；ROC曲线分析显示，入ICU 48、72、96 h的死腔分数和入ICU 72、96 h的LUS评分对ARDS患者28 d死亡均有预测价值（P<0.01）。

困难撤机患者拔管失败预警一直是临床难题，一项欧美研究通过联合呼吸困难表现与重症超声评估膈肌功能预警ICU困难撤机患者拔管失败风险，结果发现入组患者中17%拔管失败（21/122），与拔管成功患者比较，拔管失败患者呼吸困难可视化评分（dyspnoea visual analogue scale，Dyspnoea-VAS）和重症监护呼吸窘迫观察评分（intensive care respiratory distress observational scale，IC-RDOS）均明显增高（Dyspnoea-VAS：7 vs 3，P<0.001；IC-RDOS：3.7 vs 1.7，P<0.001），超声测量的胸骨旁肋间肌厚度与膈肌厚度比值增加（0.9 vs 0.3，P<0.001），评价肢体肌力的美国医学会（medical research council，MRC）评分明显降低（45 vs 52，P=0.012），该研究发现拔管后2 h呼吸困难评分和胸骨旁肋间肌厚度与膈肌厚度比值具有预测拔管失败的价值^［10］。肠系膜缺血是ICU患者不良预后的独立危险因素，Piton等^［11］对合并有休克的有创机械通气患者继发肠系膜缺血的危险因素进行分析发现，1%的入组患者（24/2 410）诊断为肠系膜缺血，其中闭塞性缺血12例，非闭塞性缺血4例，不确定8例，继发肠系膜缺血的独立危险因素包括肠内营养、应用多巴胺、简化急性生理评分（simplified acute physiology score Ⅱ，SAPS Ⅱ）≥62和血红蛋白≤10.9 g/dl，作者认为合并有休克的有创机械通气患者，如果存在心排量较低而需要多巴胺和（或）合并多器官衰竭、高SAPS Ⅱ评分，建议延迟给予肠内营养治疗。

四、干预和治疗

1. 药物治疗：早期给予肠内营养支持治疗是ICU领域的共识，但是应用时机需要关注。一项国际多中心队列真实世界研究评价ICU需要应用血管活性药物的循环不稳定患者早期肠内营养支持治疗（入ICU<48 h）和延迟肠内营养支持治疗（入ICU>48 h）对临床预后的影响，发现早期肠内营养支持治疗患者无呼吸机支持时间更长［（9.3±9.2）d vs（5.7±7.9）d，P=0.000 2］，不应用血管活性药物生存时间更长［（7.1±3.1）d vs（6.3±3.2）d，P=0.007］，生存患者应用机械通气时间更短［（9.8±10.9）d vs（13.8±14.5）d，P=0.000 2］，但是对60 d病死率没有明显影响^［12］。针对危重症患者炎症风暴和免疫紊乱的免疫调节治疗近些年一直是研究热点，发表在柳叶刀呼吸病分册的针对有创机械通气或体外膜氧合治疗的重症COVID-19患者随机对照研究发现，在常规治疗的基础上实验组（51例）应用巴瑞克替尼（Baricitinib，4 mg/d×14 d）与安慰剂组（50例）比较明显降低28 d病死率（39% vs 58%，P=0.030）和 60 d病死率（45% vs 62%，P=0.027），作者认为巴瑞克替尼通过选择性抑制JAK1 及JAK2，可降低炎症因子水平，抑制过度炎症反应，从而减轻重症患者肺及其他脏器的炎性损伤，改善患者预后^［13］。拯救脓毒症运动指南明确提出早期应用抗菌素可以有效降低脓毒症继发感染性休克患者病死率，一项整群大样本随机对照研究观察脓毒症患者应用首剂抗菌素治疗时间对28 d病死率的影响，结果发现每延迟1 h病死率增加0.42%，尤其是严重脓毒症和脓毒症休克患者更为明显，研究结果表明脓毒症休克患者抗菌素延迟使用和感染源外科及时处置与否与死亡明显相关（OR=1.013，P=0.04）^［14］。

2. 呼吸支持治疗：有创机械通气序贯撤机应用无创正压通气还是经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula，HFNC）是临床热点话题，Thille等^［15］对拔除气管插管失败高危风险的623例患者进行分析，发现肥胖（BMI>30 kg/m²）或超重（25 kg/m²<BMI<30 kg/m²）患者应用无创通气组与单纯HFNC组比较，7 d再插管比例明显降低（7% vs 20%，P=0.000 2），ICU病死率明显低于单纯HFNC组（2% vs 9%，P=0.006），作者认为有拔管失败高风险的肥胖或超重患者，与HFNC比较，拔管后应用无创通气会明显降低再插管风险和ICU病死率，但是对正常体重或低体重患者不会带来获益。应用跨肺压滴定呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）已成为ARDS有创机械通气患者个体化呼吸支持的主要手段之一，但是我们应该清楚跨肺压滴定PEEP是基于单室模型实施的，有其局限性，Sarge等^［16］对ARDS有创机械通气患者经食道压滴定PEEP（esophageal pressure guided ventilation 2，EPVent-2）临床研究数据进一步分析，入组患者经食道压滴定将PEEP［通过食道压反映胸内压，呼气末跨肺压=PEEP-胸内压（食道压）］维持在0~6 cmH₂O，入组患者APACHE Ⅱ评分均值为27.5，作者将APACHE Ⅱ>27.5患者纳入高APACHE Ⅱ组（APACHE Ⅱ：33），APACHE Ⅱ<27.5患者纳入低APACHE Ⅱ组（APACHE Ⅱ：21），结果发现，与ARDSnet传统FiO₂-PEEP滴定患者比较，低APACHE Ⅱ组PEEP水平高于FiO₂-PEEP滴定患者，28 d和60 d病死率均低于FiO₂-PEEP滴定组（28 d病死率：15.7% vs 27.1%，60 d病死率：20.0% vs 39.6%）；但高APACHE Ⅱ组PEEP水平低于FiO₂-PEEP滴定患者，28 d和60 d病死率却高于FiO₂-PEEP滴定组（28 d病死率：49.0% vs 34.0%，60 d病死率：54.9% vs 36.0%），研究结果表明应针对ARDS疾病的异质性选择个体化PEEP滴定方式。

3. 体外膜氧合：体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）最主要的并发症就是出血和血栓形成，一项针对体外生命支持组织（extracorporeal life support organization，ELSO）注册的数据分析发现，纳入的7 579例VV-ECMO治疗患者中，40.2%患者至少发生一次出血或血栓事件，出现的血栓并发症中，54.9%为ECMO导管相关血栓；与血栓比较，出血与住院病死率相关性更明显（1.69 vs 1.23，P<0.01）；出血高危风险包括急性肾损伤和ECMO治疗前应用血管活性药物，血栓高危风险包括超重、多部位体内置管、ECMO治疗前猝死和ECMO治疗起始合并高PaCO₂，ECMO治疗时间、年轻患者、高pH值和早些年应用ECMO与出血和血栓形成密切相关；作者总结时指出，虽然近些年来VV-ECMO治疗患者出血和血栓比例有所下降，但依然与住院死亡风险密切相关^［17］。ECMO联合俯卧位通气改善重症ARDS患者气血再分布和通气/血流比例失调具有积极的作用，Petit等^［18］对重症ARDS患者V-V ECMO治疗期间俯卧位通气治疗效果进行了回顾性研究，入组的298例患者中有64例采取了俯卧位通气，与没有接受俯卧位通气患者比较，俯卧位通气组撤离ECMO的生存几率增加（0.75 vs 0.54，P=0.03），90 d病死率降低（20% vs 42%，P<0.01），二组患者ECMO相关并发症比例相当，作者认为仰卧位通气时腹侧肺正常膨胀比例较高的患者在接受V-V ECMO俯卧位通气治疗过程中更有可能改善其重力依赖区肺静态顺应性，因而疗效更好。

4. 心理干预：因疾病或诊疗干预等因素导致的ICU焦虑是ICU患者不良预后和康复后继发ICU经历综合征（post-intensive care syndrome，PICS）的主要原因之一，如何在ICU进行有效干预需要认真关注，Merliot-Gailhoustet L等的研究发现，与看电视、听收音机、音乐疗法等比较，患者佩戴应用虚拟现实设备（virtual reality headset，VR）缓解不适、紧张的效果最佳，有助于降低PICS的发生率^［19］。

五、并发症及预后

ICU重症感染患者并发症较多，继发ARDS长期不良预后是临床关注的热点问题之一。Angriman等^［20］对生存的成人脓毒症患者数据进行分析，结果发现，与非脓毒症生存者比较，住院期间脓毒症患者（254 241例）合并心血管事件风险增加（HR=1.30，95%CI：1.27~1.32），高危人群是年龄≤40岁的年轻脓毒症患者和年龄>80岁的老年脓毒症患者（HR=1.21，95%CI：1.18~1.24），脓毒症患者合并深静脉血栓风险（HR=1.61，95%CI：1.55~1.67）和全因死亡风险（HR=1.26，95%CI：1.25~1.27）也明显增高。一项针对脓毒症继发ARDS生存者出院后6和12个月随访研究发现，高炎症反应亚型（IL-6，sTNFr1等水平增高）与低炎症反应亚型比较12个月生存率降低（58% vs 72%，P<0.01），但是在活动能力、认知和心理等方面差异无统计学意义，作者认为高炎症反应对危重症患者的影响主要局限于急性失代偿期，对长期预后影响有限^［21］。Van Aerde等^［22］对EPaNIC队列研究进行二次数据分析发现，ICU患者出院后5年检查仅有37.7%能够完成心肺运动实验（cardiopulmonary exercise testing，CPET），有氧运动能力明显低于健康对照组［VO₂peak：（24.0±9.7）ml·min^-1·kg^-1vs（31.7±8.4）ml·min^-1·kg^-1，P<0.001；VO₂peak占预计值%：94%±31% vs 123%±25%，P<0.001］，60.2%患者骨骼肌功能有明显下降，其中ICU期间SOFA最高评分（SOFA-max）是随访期间VO₂peak独立相关危险因素。

本篇文章通过梳理2022年度呼吸危重症领域有价值的临床研究，从临床表现、疾病诊断、疾病评估、干预和治疗、并发症及预后等维度进行全方位总结，期望能使读者了解过去一年国内外呼吸危重症领域的主要进展，对临床工作有所助益。

参考文献（略）