新版指南强调预防的重要性，尤其是对某些既有血栓风险，又有出血风险的患者，基于循证医学结论和临床经验，提出专家推荐意见。VTE是医院内非预期死亡的重要原因，国内外研究数据提示，无论是外科手术还是内科住院患者，40%～60%的患者存在VTE风险。早期识别高危患者，及时进行预防，可以明显降低医院内VTE的发生率。
VTE风险评估和出血风险评估
（一）VTE风险评估
外科手术患者VTE风险评估：准确评估外科手术患者VTE发生风险并给予恰当的预防措施可以降低VTE发生率及相关的病死率。按照不同Caprini风险评估模型评估分值将术后VTE发生风险分为：极低危（0分）、低危（1～2分）、中危（3～4分）、高危（≥5分）（表17）。
内科患者VTE风险评估：内科住院患者VTE风险评估方法主要有以下2种：
（1）应用Padua评分：总分≥4分为VTE高危患者，<>分为VTE低危患者（表18）。
（2）对于年龄≥40岁，卧床>3d的患者同时合并下列疾病或危险因素之一，则认为是VTE高危患者：年龄>75岁、肥胖（体质指数>30 kg/m2）、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性脑梗死、心力衰竭（美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。
（二）出血风险评估
鉴于抗凝本身潜在的出血并发症，应评估所有需要预防的住院患者的出血风险和其他可能影响预防的因素。评估内容应包括以下几方面（表19，20）：
（1）患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板<>9个/L等。
（2）基础疾病：活动性出血，如未控制的消化道溃疡、出血性疾病等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压>180mmHg或舒张压>110 mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。
（3）合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。
（4）侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12 h等。
VTE预防措施
基本预防：加强健康教育；注意活动；避免脱水。
药物预防：对于VTE风险高而出血风险低的患者，应考虑进行药物预防，目前可选择的预防药物包括：LMWH、UFH、磺达肝癸钠、DOACs等。对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的效果和潜在的出血风险。
机械预防：对于VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。
外科手术患者的VTE预防
【推荐意见】
1. 外科手术患者，建议应用Caprini评分，进行VTE风险分级【1B】。
2. 外科手术患者，推荐术后早期活动【2C】。
3. 外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度（Caprini评分1～2分），建议应用机械预防【2C】；VTE风险为中度（Caprini评分3～4分），建议应用药物预防或机械预防【2B】；VTE风险为高度（Caprini评分≥5分），推荐应用药物预防【1B】或建议药物预防联合机械预防【2C】。
4. 具有VTE风险的患者，如果同时存在较高的大出血风险或出血并发症：推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用【1B】。
5. 多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后7～14 d【2C】。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间【2B】。
6. 外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防【2C】。
7. 出血可能会导致严重后果的外科手术（如颅脑、脊柱手术等），建议应用机械预防【2C】。当VTE风险为高度（如因恶性肿瘤行开颅术），如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防【2C】。
【推荐意见说明】
因合并其他疾病（如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治疗的患者，如面临外科手术，术前应结合患者的血栓和出血风险以及抗栓治疗情况进行权衡，评估是否需要桥接抗凝治疗，术后尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出血风险。
如果使用序贯加压泵进行机械预防，应注意适应证，并努力提高患者的依从性，每日应用至少18 h。
内科住院患者的VTE预防
【推荐意见】
1. 内科住院患者，建议应用Padua评分，进行VTE风险分级【1B】。
2. 内科住院患者，推荐早期活动【2C】。
3. VTE高风险的内科住院患者：
（1）不存在高出血风险，推荐应用药物预防【1A】；
（2）存在高出血风险，推荐应用机械预防【1A】。
4. 活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：
（1）单纯接受化疗，不推荐常规预防【1C】；
（2）留置中心静脉导管，不推荐常规预防【1B】。
5. 多数VTE高风险的内科住院患者，建议药物或机械预防7～14 d【2C】。
【推荐意见说明】
在进行药物预防过程中，应该注意患者出血风险的评估和控制，尤其是对于老年人、糖尿病、肾功能不全等合并基础疾病的患者。
对于活动期恶性肿瘤患者，其他的VTE风险包括：卧床、手术、化疗、因合并其他疾病住院等。
结语
新版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》强调预防的重要性，基于对患者血栓风险、出血风险的评估，结合循证医学证据、我国国情及临床实践，提出此篇专家推荐意见。这些推荐意见的提出，为临床上VTE的预防提供了更多依据和指导，以期减少住院相关VTE事件的发生，为患者创造一个更加安全的医疗环境。
联系客服
