吸入性肺炎的诊治，一文读懂

吸入性肺炎多为排他性诊断，临床上需排除心源性肺水肿、肺栓塞、肺不张等疾病后，依据病史、影像学特点等作出的诊断。

美国胸科学会及感染性疾病学会在2007年的诊断标准，满足社区获得性肺炎诊断标准及同时有吸入性肺炎表现者为社区获得性吸入性肺炎。

美国胸科学会及感染性疾病学会在2005年首先提出医疗相关性吸入性肺炎的诊断，根据2005年美国胸科学会和感染性疾病学会以及Poch等研究者分别在2009年提出的诊断标准指出，医疗相关性吸入性肺炎除了有上述吸入性肺炎诊断标准及临床表现外还满足以下危险因素：1.肺炎发生前90天内入住医院2天以上的所有患者；2.长期居住疗养院的人群；3.肺炎发生前30天中（2009年诊断标准中此项增加至90天中）有静脉输注抗生素治疗；4.到门医院门诊或血透室门诊就诊过的患者；5.长期留置体外植入器械，如深静脉导管、心脏起搏器以及胃管、膀胱造瘘管等；6.慢性肺部基础病史，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺脓肿等；酗酒史；7.免疫抑制。

医院获得性吸入性肺炎诊断标准指满足上述吸入性肺炎诊断标准和临床表现，但入院时不存在也不处于潜伏期，而在入院48小时后发生的吸入性肺炎。

5.ICU吸入性肺炎的特点

①老年人发生率高；

②临床表现无明显特异性，吸入性肺炎多表现为咳嗽、咳痰、发热等；

③多伴有基础疾病。

④病情更严重，住院时间更长，死亡率更高。

6.ICU吸入性肺炎的危险因素

①年龄：年龄是吸入性肺炎发生的危险因素，吸入性肺炎是老年患者中常见且具有严重风险的疾病，尤其是对于年龄大于 75 岁的老年人。

②反复呕吐：反复呕吐（≥2 次）为吸入性肺炎发生的独立危险因素。

③上消化道手术史：消化道手术，特别是上消化道手术可能导致消化道原有结构破坏，导致吞咽障碍、气道阻塞和营养不良等发生。

④意识障碍：意识水平的下降被认为是误吸的重要危险因素。主要是意识障碍使患者吞咽功能下降、呛咳反射减弱、清除口咽分泌物的能力下降甚至缺失，容易发生误吸，使得含有病原菌的分泌物进入肺部，引起肺部感染。

7.关于α淀粉酶

α-淀粉酶是广泛存在于动物唾液腺及胰腺中的蛋白质，当急性胰腺炎时，血清中α-淀粉酶升高明显，故常用来诊断急性胰腺炎。正常呼吸道内不存在α-淀粉酶，一旦患者发生误吸可引起呼吸道内α-淀粉酶淀粉酶的出现，可以作为诊断的参考。

二、吸入性肺炎的治疗与管理

1. 2011年美国感染病学会（IDSA）的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染治疗指南对肺炎的治疗包括以下建议 

 （1）对于社区获得性肺炎（CAP）以及以下任一情况的患者，MRSA的经验疗法需要实验室检测结果：

进入ICU；

坏死或空洞浸润；

脓胸。

 （2）对于MRSA感染并发脓胸的肺炎患者，应结合引流情况使用抗菌药物

2. 2016年 IDSA和美国胸科学会（ATS）MRSA肺炎管理指南推荐以下治疗方法： 

静脉内万古霉素或利奈唑胺治疗7天；

根据培养数据和临床过程实施抗生素降级方案。

1、抗生素治疗概述

抗生素适用于吸入性肺炎。但是，对于吸入性肺炎，不建议使用早期预防性抗生素，近期有误吸、发热和白细胞增多症的患者，即使有肺部浸润，也不应治疗。但以下情况中，要求使用抗生素： 

如果肺炎在48小时内无法解决，请服用抗生素。

小肠梗阻（尤其是下部梗阻）的患者应接受抗生素治疗（细菌可能定植在胃内容物中）。

使用抗生素应考虑患者的抗酸剂，因为潜在的胃内微生物定植。

• 抗生素的选择

1. 抗生素应覆盖典型的社区获得性肺炎病原体。头孢曲松钠加阿奇霉素，左氧氟沙星或莫西沙星是合适的选择。 

2. 对于近期住院的患者，尽管社区获得性病原体仍是最常见，但也必须覆盖革兰氏阴性菌（包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及MRSA），哌拉西林/他唑巴坦或亚胺培南/西司他丁加万古霉素是合适的选择。特拉万星适用于医院获得性肺炎，由金黄色葡萄球菌（包括甲氧西林敏感或耐甲氧西林）引起的呼吸机相关的细菌性肺炎，不适合其他药物治疗。但是，选择合适的抗生素时，必须考虑抗生素的肾毒性风险。如果怀疑出现厌氧菌感染，应在抗生素治疗方案中加入克林霉素或甲硝唑。 由MRSA引起的社区获得性肺炎，头孢洛林酯可替代万古霉素治疗。   

3. 化学性肺炎患者的治疗包括维持气道和通过气管抽吸清除分泌物、补充氧气和必要时使用机械通气。如果尽管吸入氧气的比例很高，但患者仍无法维持足够的氧合，则应考虑呼气末正压通气（PEEP）。不建议常规使用皮质类固醇。尽管化学性肺炎早期预防性抗生素已被广泛使用，但尚无证据支持。 

根据痰液、气管吸出物或经支气管镜保护性导管吸出物培养选择抗生素，比经验性治疗更优。但是，由于化学损伤的支气管和肺非常容易受到细菌感染，因此应根据可能感染的细菌、肺炎的严重程度、与患者有关的危险因素（例如营养不良、合并症）、与干预有关的因素（例如，以前使用抗生素、皮质类固醇、细胞毒性药物、气管插管）和住院持续时间，使用抗生素是合理的。 

对怀疑为吸入性肺炎但无厌氧菌危险因素的患者的初始治疗应与社区获得性肺炎的治疗相似：第三代头孢菌素与大环内酯类药物或单独使用氟喹诺酮类药物。但是，在开始机械通气数天后发生的重度肺炎，包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属和MRSA 在内的耐药菌的可能性增加，因此，抗生素治疗应更广泛。 

一项针对呼吸科ICU吸入性肺炎的研究发现，患者更有可能患有革兰氏阴性杆菌（57.8％），真菌感染（28.9％）和革兰氏阳性球菌（13.3％），抗生素耐药性很普遍。抗菌药物的选择包括呼吸用氟喹诺酮类、氨基糖苷类与抗铜绿假单胞菌青霉素类、第四代头孢菌素、亚胺培南和万古霉素。 

2、激素治疗

皮质类固醇在吸入性肺炎治疗中的作用受到所用剂量和给药时间的影响，同时皮质类固醇的临床不良反应，如新增感染、高血糖、胃肠道出血等也不容忽视。确切的治疗建议将取决于更大规模随机对照前瞻性试验的结果。目前不建议常规使用激素治疗吸入性肺炎。 

3、支持治疗

吸入性肺炎的初始治疗需要加强监护，密切观察病情转归，保持气道通畅，预防气道水肿，支气管解痉及控制组织损伤最小化。根据严重程度和所需的护理级别，治疗可包括支气管镜检查、气管插管、机械通气和重症监护，以及其他对症处理措施。

三、吸入性肺炎的预后

化学性肺炎和细菌性吸入性肺炎的预后取决于潜在的疾病，并发症和患者的健康状况。一项回顾性研究发现，吸入性肺炎30天内病死率为21％，医院相关的吸入性肺炎为29.7％。病死率范围取决于疾病的并发症。 

如果不及早治疗细菌性吸入性肺炎，可导致并发症的发展，包括肺脓肿和支气管胸膜瘘。医院内肺炎与住院时间延长和病死率增加有关。 

吸入性肺炎并发脓胸的病死率约为20％。单纯性肺炎的病死率约为5％。动物模型研究表明，患有吸入性肺炎的小鼠对某些病原体随后的呼吸道感染更敏感。