经方医案之黄芪桂枝五物汤合桃核承气汤治疗糖尿病肢麻

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见并发症之一，病情隐匿，进展缓慢，多与糖尿病病程及血糖控制不良有关。临床表现可为对称，也可单发，一般下肢较上肢重。早期以感觉障碍为主，感觉肢体末端麻木，有踏棉感、蚁爬感、酸痛、灼痛等症状。目前关于糖尿病神经病变的病因和机制尚不完全清楚。临床主要应用神经营养药来治疗，但疗效并不是太满意，临床上我经常看到服用这类药物无效的患者。中医疗效确切，现分享我一医案：

王某，男，52岁，私营业主。2018年9月17日初诊，患者素体壮实，食欲亢进，烟酒不分家，10年前体检发现血糖异常升高，出现口渴多饮，善食多饥，疲乏少力等症状，长期服用磺脲类，血糖控制情况一般。半年前无明显诱因出现肢体麻木、视物模糊，经治无效，经病友介绍遂来门诊求治。刻下症见：咽干口渴，视物模糊，疲乏少力，肢体麻木，疼痛，下肢肌肤甲错，自述易饥，烦热，大便干结，夜尿频多。舌脉：舌质暗红，舌苔薄黄，脉细滑。化验室检查：糖化血红蛋白7.6%。西医诊断：糖尿病中医诊断：消渴病(气阴两虚，胃肠结热，脉络瘀阻)治法：益气养阴，清泄结热，活血通络。拟方：黄芪桂枝五物汤合桃核承气汤加减。处方：生黄芪25g，当归10g，`太子参15g，桂枝 10g，赤芍10g，玄参25g，黄连9g，熟大黄9g，麦冬12g，生地25g，枸杞子15，葛根25g，丹参30g，桃仁12g，红花12g，川芎12g，当归12g，水蛭9g，地龙12g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次服。外洗方：桂枝10g，乳香10g，没药10g，苏木10g，红花10g，7剂，煎水漫泡外洗，以温阳和络，活血通脉。9月24日复诊，肢麻疼痛减轻，便畅，尿频减轻。处方：黄芪30g，太孑参15g，桂枝10g，生地30g，玄参15g，当归10g，桃仁10g，牛膝30g，水蛭10g，地龙10g，葛根30g，黄连10g，黄苓10g，芡实30g，金樱子30g。14剂，水煎服，一日一剂，外洗方依旧。10月9日三诊，肢麻，疼痛消失，小便正常，乏为好转，生活如常。化验室检查：糖化血红蛋白5.2%。

体会：中医对这个病早就有记载，如清代《王旭高医案》就有这样的描述：“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰”，讲的就是糖尿病周围神经病变。《金匮要略》'身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。'血痹乃阳气不足，阴寒凝滞，血脉痹阻所致。本证以肌肤麻木不仁，脉微而涩为辨证要点。黄芪、大子参、桂技、熟地、玄参益气养阴以治本，当归、桃仁、牛膝、水蛏、地龙活血通痹治其标，合桃核承气汤泄热通下，逐瘀活血之功，合增液汤之意，加玄参、生地，小便多者，仿'水陆二仙丹'意，加芡实、金樱子，另配外洗方效更佳。我用此法，治疗数例均有效。