姚焰：射频消融的“延迟效应”和消融安全性——来自中国的原创研究

导管消融“延迟效应”概述

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尽管射频消融适用于绝大多数室性快速心律失常的治疗，但对于不同类型的室性心动过速或期前收缩，其成功率有较大差别。这主要取决于病变部位、诱发及标测难易程度、术者经验和决策。

虽然导管消融以微创和彻底治愈为特色，但事实上在此项技术应用于临床的早期，已有学者发现在室上性心动过速消融之后出现“延迟效应”现象。此概念用以描述部分患者消融未能达成即刻成功的效果，或者是术后仍有被消融的心律失常复发，但随访观察一段时间后（绝大多数以3个月为限）发现心律失常明显改善或者消失，此即导管消融的“延迟效应”。

“延迟效应”既具有致心律失常作用，亦可治愈心律失常。比如，房室结双径路折返性心动过速（Atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）慢径改良术后可能发生迟发三度房室阻滞。房室旁路消融术中暂时旁路传导阻断又恢复的患者，术后观察数小时至数周旁路传导再次阻断并长期保持^[1]。如果说“延迟效应”在以室上速为主要消融适应证的时代相对少见，那么在房颤导管消融得以普及之后，此现象得以广为人知。大量临床资料显示，约有60％以上早期复发特别是术后1个月内复发的房颤患者，远期随访未再发生任何房性心律失常，所以早期复发患者不必立即进行再次消融，而应等待3个月，即所谓“空窗期”（Blanking period）。射频消融的“延迟效应”在早期复发患者随后心律失常改善中亦起到重要作用^[2]。这种做法不仅可减少再次消融带来的经济负担，更可以避免无谓的消融并发症。

“延迟效应”在临床上的应用价值

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由于心室（尤其是左室）对于心脏功能的重要性，室性心律失常消融的相关并发症的后果往往较其他心律失常更加严重。从这个意义上考虑，如何把握消融的尺度，取得疗效和安全性之间的平衡，必须引起重视。我们在10余年前的研究发现，一些致心律失常性右室心肌病（Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）室速患者，由于消融风险高，在内膜消融后未能达到即刻完全根除，术后经历过明显的早期室速频发（但室速频率往往较术前减慢且对抗心律失常药物的反应改善），但随访3个月后室速消失，此种“延迟效应”对于具有较高消融风险的ARVC室速具有重要的意义，这提示我们在消融终点的判断上应该避免因为过分追求完美而导致并发症^[3]。

对于特发性室性心律失常的消融，也可能因为消融过度而导致严重并发症，尤其是右室流出道消融破裂，是最常见的消融死亡原因。另外值得注意的就是左室顶部（Left ventricular summit，LVs）（图1）是最常见的左室心外膜室性心律失常（Ventricular arrhythmias，VAs）发生部位，此处起源的VAs消融难度大、风险高、成功率较低，是VAs消融领域的一个难题。通常，需要在主动脉窦内、主动脉瓣下、左室前壁基底部（Left ventricular antero-basal wall，LV-ABW）、以及心大静脉（Great cardiac vein，GCV）和／或右室流出道（Right ventricular outflow tract，RVOT）等邻近部位进行反复标测和消融。若消融失败，可能需要穿心包进行心外膜标测和消融，但由于邻近左主干及分支冠脉血管，且表面常常覆盖较厚的脂肪组织，消融风险大，成功率也差强人意。对于消融即刻失败的患者，虽然术中长时间反复多部位消融，最终可能并未增加成功率，反而可能增加并发症风险。相反，如果我们利用射频消融的“延迟效应”，术中多部位详细标测，找到离靶点最近的部位，给予适度消融，即便术中室早／室速未完全消失，也不再加强消融，等待“延迟效应”，这样既可以减少心外膜穿刺和并发症，也可能提高消融反应成功率。研究相关结果将于近期刊登在Heart Rhythm杂志上。

心外膜面

心内膜面

图1. 左室顶部的CT三维解剖重建，可见局部心肌较厚，而外膜分布着冠状动脉前降支－回旋支及下一级分支以及心大静脉。一方面消融导致冠脉损伤的风险较高，另一方面也因为血管血流降温效应使得内膜消融难以透壁

关于“延迟效应”新的研究成果

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我们入选了80例经术中标测证实为左室顶部起源的室性心律失常患者，根据术前心电图形态，确定标测顺序。（1）VAs为左束支阻滞（Left bundle-branch block，LBBB）图形：标测依次为RVOT、主动脉窦、主动脉瓣下、LV-ABW和GCV。（2）VAs为右束支阻滞（Right bundle-branch block，RBBB）图形：标测依次为GCV、主动脉窦、主动脉瓣下、LV-ABW和RVOT（图2）。激动标测时，VAs最早激动处或起搏标测≥10/12导联匹配一致部位考虑为VAs起源部位。如消融10 s内出现消融反应（VAs加速、减少或消失，联律间期延长等），继续在有效部位放电90 s，或观察阻抗降低10 Ω。如果VAs消失（即刻消融成功者），则继续在该部位邻近区域放电3～4次，每次90 s。如若无效，则重新标测，寻找靶点。

图2. 左室顶部起源室早内膜消融后“延迟效应”致远期成功的病例。患者28岁，心电图呈现典型的左室顶部起源特征，V₁～V₃ R波逐渐增高且移行在V₃，分别在RVOT、主动脉根部、左室前壁基底部和心大静脉三维标测，图中可见最早激动位于左室基底部内膜侧－外膜心大静脉－RVOT前壁之间在左室前壁基底部内膜侧最早激动处反复消融均可奏效但停止消融后再发，反复消融3×90 s后不再消融，随访期间室早消失

若放电后VAs未彻底消失（即刻消融失败者），则在心内膜／GCV激动标测最早部位或起搏标测匹配≥10导联部位放电3～4次，每次90 s左右，即使术后仍然残存VAs，也不再继续消融，等待“延迟效应”。“延迟效应”定义为射频消融术3个月后随访VAs消失或者负荷降低＞80％。

研究结果发现，平均随访23.8±21.9（3～72）个月，66例（83％）患者VAs完全消失或负荷降低＞80％，43例术中即刻成功患者，3例（7％）随访中复发。37例即刻失败患者中有25例（68％）患者VAs在3个月后随访中消失或者负荷减少＞80％（图3）。Logistic回顾分析显示，消融反应时间（即消融开始到出现VAs加速、减少、消失或联律间期改变的时间）是“延迟效应”发生的唯一预测因素。此外，围手术期及术后随访中无并发症发生。

图3. 随访的无室性心律失常K-M曲线。红色实线显示消融即刻成功者术后少量复发，但蓝色虚线显示消融未达到即刻成功者，随访期间成功率反而大幅度提高到超过60％

我们的研究证实，大部分消融即刻失败的患者在术后3个月后的随访中发生“延迟效应”，消融反应时间是“延迟效应”的唯一预测因素。术中在心内膜和GCV内精细标测，适度消融可以消除大部分（83％）患者左室顶部起源VAs。

“延迟效应”机制可能与下列因素相关。射频消融灶中心为坏死区，周边出现炎性反应和出血，而炎性反应引起坏死区周围组织纤维化，最终导致消融灶延展。此外，中心坏死区周围微血管损伤引起的组织纤维化和坏死也导致消融灶延展^[1]。出现消融反应提示消融靶点邻近VAs起源部位，但未急性完全坏死。消融反应时间是“延迟效应”出现的预测因素，消融反应时间越短，提示消融部位越靠近VAs起源，“延迟效应”发生率也越高。此外，在消融灶对应部位消融，比如GCV和相对的心内膜消融、左冠窦内和左冠窦瓣下消融等都可能促进“延迟效应”的发生。

另一个发现是，似乎没有任何心电图参数可预测左室内膜或GCV消融是否成功，这或许提示心电图参数仅能提示VAs大致起源部位，系统和详细的心腔内标测才是左室顶部VAs成功消融的关键。左室顶部VAs心电图特点主要与四个因素相关：（1）具体起源部位：位于可达区（Accessible area）、GCV/AIVV区，还是不可达区（Inaccessible area）；（2）位于心室壁内膜侧、中膜或外膜侧；（3）心脏转位情况；（4）优势传导。有些患者VAs起源点在左室顶部，但通过优势传导束到达的突破口不同，比如RVOT、LCC和sub-LCC等区域，因此心电图显现出突破口部位心电图特征。消融突破口后，心电图形态会随之发生改变。由于左室顶部偏心外膜且位于左室流出道最高部位，所以具有一些共同的心电图特征：下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aⅤF）高大的R波，QRS起始延缓（MDI和PDI值增大）。RBBB者提示起源于左室顶部偏左下部位（可达区），LBBB者则更偏右前的部位（更邻近AIVV或左主干分叉处，不可达区）。本研究中多数患者呈RBBB形，提示多数患者VAs起源部位在左室顶部更偏左下区域。

小 结

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基于此研究，我们认为对于疑难复杂的心律失常，不能一味追求术中即刻成功而过度消融，要综合考量安全性和有效性，在精细标测基础上适度消融，等待“延迟效应”或许也是合适的选择。

参考文献：

[1] Langberg J J, Borganelli S M, Kalbfleisch S J, et al. Delayed effects of radiofrequency energy on accessory atrioventricular connections. Pacing Clin Electrophysiol, 1993, 16(5 Pt 1):1001-1005.

[2] Calkins H, Kuck K H, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation ofAtrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace, 2012, 14(4): 528-606.

[3] Yao Y, Zhang S, He D S, et al. Radiofrequency ablation of the ventricular tachycardia with arrhythmogenic right ventricularcardiomyopathy using non-contact mapping. Pacing Clin Electrophysiol, 2007, 30(4):526-533.

医师简介

姚 焰
中国科学医学院阜外医院

主任医师、博士生导师

现任阜外医院心律失常中心副主任，2病区（心律失常病区）主任。协和学者特聘教授、FHRS、亚太心律学会学术导师。中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理学会副主委、中国医师学会心律分会总干事、中华医学会心电生理和起搏分会总干事、中华医学会心电生理和起搏分会房颤、室速工作委员会副主任。担任全军心律失常中心、北京儿童医院心脏中心、空军心脏病中心、美国明尼苏达大学等国内外多家医院名誉主任和客座教授。长期从事心律失常的临床诊疗和研究工作，是迄今唯一参与制定室速领域国际顶级学术指南的中国学者。承担多项国家“十五”、“十一五”、“十二五”的研究项目和多个国际多中心研究，入选国家百千万人才工程获得“有突出贡献中青年专家”称号，享受国务院津贴，当选协和创新团队领导人。国内外多家学术刊物的主编和编委。

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