近年来，在更深入地理解心脏解剖和电生理标测技术不断发展的基础上，我们对左室穹顶(left ventricular summit,LVS)部位起源的室性心律失常(ventricular arrhythmias VAs)在认识上取得了很大的进步。尽管如此，因LVS区域毗邻冠状动脉和心外膜脂肪组织，对该部位起源的VAs射频消融依然是电生理医生面临的一项挑战。笔者根据自身经验对这一特殊部位起源的VAs标测和消融策略进行概述。 一、LVS的解剖 LVS的解剖学定义在电生理领域由Yamada T等提出，其代表了左室心外膜的最高点，位于冠状动脉左前降支与回旋支之间的三角形区域，被心大静脉一分为二：不可到位区和可到达区，前者位于三角形区域顶部，由于靠近主要冠脉血管，并富含心外膜脂肪垫；因而几乎是心外膜导管消融的禁区，后者位于三角区域底部，通过穿心包心外膜途径导管可到位进行消融。LVS毗邻的结构包括左冠状动脉窦、右冠状动脉窦、右室流出道间隔部、主动脉瓣环一二尖瓣环连接处、心大静脉、前室间静脉等。这些毗邻的解剖结构为消融该部位起源的VAs提供了多种可能的途径。 二、LVS起源VAs的标测及消融 1、体表心电图特点：既往文献对起源于LVS起源的VAs体表心电图进行了相应的归纳及总结，在心电图上表现为右束支传导阻滞及电轴偏向右下方，下壁导联均为高大的R波，且Ⅲ导联的R波高于Ⅱ导联。当患者有明显顺钟向转位时可表现为左束支传导阻滞图形，但胸前导联移行应早于窦性心律。还有学者将LVS的可到达区域及不可到达区域体表心电图进行了更加详尽地总结和区分。因LVS起源的VAs可经多个邻近结构的心内膜面传出，且对于不同患者其优势传导通道有很大变异性，导致其对应的心电图形态具有多变性和不确定性。笔者观点认为LVS起源的VAs其心电图特征无论对于消融成功部位的预测还是消融难度的评估均缺乏确切的指导意义。 2.心外膜标测消融：LVS是最常见的心外膜特发性VAs发病部位，理论上需要经心外膜途径导管消融治疗。但LVS心外膜对应部位有脂肪层分布，且有重要的冠状动脉血管主干经过，经过穿心包途径心外膜消融存在有效性低或风险度高的现实问题。因此该途径不宜作为消融治疗的首选。目前临床上更多的是通过导管进入冠状静脉系统的血管分支进行相邻心外膜部位的标测和消融。但笔者体会经冠状静脉系统消融有“三高”：1.和LVS解剖部位相对应的冠状静脉血管多为远端的分支，导管进入的操作难度高；2.即使进入相应分支，常因阻抗明显增高而使有效放电难度增高；3.因远端冠状静脉走行常和冠状动脉主要分支紧邻，消融发生冠脉损伤的近远期风险高。笔者所在中心近5年共86例LVS起源的VAs，成功消融82例，经标测最早激动部位59例位于冠状静脉系统远端，但最终仅2例（2.4％）必需在冠状静脉系统内消融成功。而失败4例即使在冠状静脉内最早激动部位消融也未成功，因此笔者认为LVS起源VAs尽管多数病例在冠状静脉内标测结果满意，但可以通过其他替代途径消融成功，从操作难易及安全性考虑，冠状静脉系统内消融可能不宜做为LVS起源的VAs首选策略。此外，经冠状动脉顺行酒精灌注、经冠状静脉内逆行酒精灌注、外科胸腔镜指导下心外膜冷冻消融等均有相应文献报道，但上述方法操作复杂，难以推广复制，且报道病例数少，技术尚不成熟。 3.心内膜标测消融：近年来，对于LVS起源VAs经内膜相邻近部位“解剖消融”策略逐渐受到重视。包括经冠状动脉左右窦底、经主动脉瓣环一二尖瓣环连接处，经右室流出道间隔部均有成功消融LVS起源VAs的报道。Ouyang等报道了一种方法，经穿房间隔将导管跨二尖瓣后做反S弯构型到达主动脉瓣下LVS相对应的心内膜面，用以消融该部位起源的VAs。笔者中心也经常尝试该途径（图1），总体而言导管操作并不复杂，对部分病例确有良好效果。 三、LVS起源VAs标测消融的个人体会 传统观念认为，对于LVS起源的VAs和其他VAs一样，激动标测及起搏标测仍是决定消融靶点的主导。但笔者认为既然这一特殊类型的VAs多起源于心外膜面，而通过心外膜相应途径接近靶区又存在明显局限性，其成功消融的关键是寻找到距离真正起源点最邻近且最安全的解剖部位，继而能够使用较大功率使射频能量有效渗透至病灶区域。因此 “解剖消融”的真正含义是：相较与电生理激动和起博标测的结果，应更重视消融部位的解剖毗邻度及射频能源的有效释放和渗透距离。基于此理念，尽管激动标测仍有一定意义，但激动不领先不应作为消融靶点的排除指标。笔者有多次在激动标测和起博标测均不满意的部位顺利消融成功的先例（图2）。因此对于LVS这一特殊部位起源的VAs，如果一味追寻标测最早激动部位，可能会错失成功消融的机会。对于消融困难病例，甚至可以选择联合多种解剖途径，多方位多角度 “围攻”式消融的策略。双极放电是在两个相对的消融大头间组成射频电流回路，从而能够造成两个大头连线间组织贯穿性损伤，对于单极放电能量无法到达的较深病灶可能更有意义。本中心已有数例LVS起源VAs病例，经多种途径消融均无效，最后选择双极放电方式获得成功的经验（图3）。对于双极放电消融，应尽量选择单极放电一过性有效的部位作为双极放电的候选部位。但是对于双极放电的安全性（尤其是冠脉损伤）应该非常重视。 四、总结 图4为笔者所在中心标测消融LVS起源的VAs基本流程。该流程的核心理念是对于这一特殊部位起源的VAs采取邻近的解剖部位消融可能是最佳方案，其重要性甚至大于电生理标测结果。对于难度极高病例，双极放电、经冠状动静脉系统化学消融，外科微创直视下消融等手段可以提高成功率。但需全面评价风险效益比。 附图 图1 穿间隔法导管跨二尖瓣反S弯构型到达主动脉瓣下心内膜面 图中可见消融大头(ABLd)位于主动脉瓣环－二尖瓣环交界部，局部靶点明显落后于冠状静脉远端导管（CS1，2），但该处40w消融成功。 图2 频发室性早搏成功消融靶点图 左图和中图为右前斜位300和左前斜位450双极放电影像图，一根消融大头（ABL1）位于主动脉左右冠窦之间，另一根大头（ABL2）位于右室流出道肺动脉前窦底。右图为双极放电三维图，测量两根大头距离为13mm。此处双极放电消融成功。 图3 双极放电治疗LVS起源频发室早X线影像及三维图 图4 LVS起源VAs标测及消融流程图
作者：张劲林 黄尾平
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