左心室流出道(left ventricular outflow tract，LVOT)室性心律失常临床上并不少见[1]，心电图下壁导联QRS波呈高大直立的R波，通常胸前导联移行在V2或V3导联之前。本文回顾性分析了62例左冠窦(left coronary cusp，LCC)瓣下消融成功的室性早搏(premature ventricular contractions，PVC)，分析和探讨不同部位消融成功的PVC的心电图和靶点图特征，以便更好地指导临床实践，提高LVOT-PVC射频消融的成功率。
资料和方法
1．研究对象：2009年8月至2016年8月，在泰达国际心血管病医院心内科经导管射频消融治疗435例患者特发性PVC/室性心动过速(VT)中，62例(14.3%)于LCC瓣下消融成功，入选本研究。男37例，年龄17～74(53.22±15.15)岁，女25例，年龄21～72(52.71±17.43)岁，病史1～12(2.26±3.35)年。所有入选者均符合射频消融治疗快速心律失常适应证。排除标准：①严重心肺、肝肾功能不良及凝血功能障碍不能耐受手术；②合并心肌梗死；③合并束支传导阻滞；④严重动脉硬化，血管入路困难者；⑤胸廓严重畸形；⑥高龄(>80岁)。所有患者术前行24 h动态心电图检查，PVC总数>1万个/24 h。消融术前所有患者停用抗心律失常药物5个半衰期以上，签署知情同意书后接受电生理检查及射频消融治疗。
2．心电图检查及测量：每例患者术前均行标准12导联心电图检查，观察PVC时每个导联QRS波的形态。
3．电生理检查及射频消融治疗：术前连接Carto 3三维标测系统(美国强生公司)，常规主动脉根部非选择性造影，明确主动脉LCC、右冠窦(RCC)和无冠窦(NCC)的位置及左冠状动脉、右冠状动脉开口位置。穿刺右股动脉植入8 F动脉鞘，送Thermcool消融导管至LVOT，建立瓣上和瓣下三维解剖模型。标测PVC时以激动顺序标测为主，起搏标测为辅。标测时双极增益0.05 mV，以激动顺序标测记录的的局部V波较临床PVC时的QRS波提前至少25 ms以上，或起搏时12导联心电图与临床PVC的QRS波图形至少11个导联相同为消融靶点，消融过程中间断透视观察消融导管位置及心电图ST段，一旦发现导管移位，立即停止放电。预设温控43°C、功率30～35 W，盐水灌注模式，有效消融靶点应在放电10～15 s内临床PVC消失，或放电中出现与自发PVC形态相同的频发PVC或短阵VT，停止消融后很快消失。继续巩固放电60～180 s；消融后观察30 min，以PVC消失，以及异丙肾上腺素静脉滴注等曾能诱发PVC的方法不能再诱发为消融手术终点。如放电10～15 s后PVC未消失或VT不能终止则重新标测靶点。瓣上和瓣下均未标测到良好靶点且起搏标测的QRS波形态和临床PVC形态相差较多时，根据临床PVC形态经验性于LCC瓣下行射频消融，时间180～300 s。
4．随访方法：消融术后常规心电监护至少24 h，术后停用抗心律失常药物，术后2～3 d复查动态心电图，随访3～6个月。
5．成功标准：即刻成功标准：消融后PVC消失、或术后密切观察30 min，临床PVC总数减少90%以上。远期成功标准：术后3个月24 h动态心电图示PVC消失或总数较前减少90%以上，不适症状明显改善。
6．统计学处理：计量资料以
结果
1．分组：根据消融导管在LCC瓣下标测时能否记录到远场A波可将LCC瓣下分为后部和前部两部分。LCC瓣下后部与主动脉二尖瓣交界区(AMC)为同一解剖位置，消融导管在此处标测时可记录到远场A波。LCC瓣下前部为普通心室肌，消融导管在此处标测时记录不到远场A波，但记录到的V波振幅比LCC瓣下后部记录到的V波振幅高。X线影像表现：LCC瓣下后部偏游离壁偏下，而LCC瓣下前部偏间隔偏前。
2．射频消融：预设43°C、30～35 W，冷盐水灌注模式，消融时间120～500 s。LCC瓣上组62例，其中61例可标测到良好靶点图或起搏标测图形态良好，射频消融获得即刻手术成功；1例虽可标测到良好靶点图且消融有效，但停止消融后PVC很快复发，术后射频消融后效应使PVC消失。LCC瓣下后部组共51例，其中35例可标测到良好靶点图或起搏标测图良好，射频消融获得即刻手术成功；16例未能标测到良好靶点图且起搏标测图形态欠佳(10例消融可暂时使PVC消失，停止消融后PVC复发，6例术中消融不能使PVC减少)，术后射频消融后效应使PVC消失。LCC瓣下前部组11例，其中10例可标测到良好靶点图或起搏标测图良好，射频消融获得即刻手术成功；1例未能标测到良好靶点图且起搏标测图形态欠佳，术中消融不能使PVC减少，术后射频消融后效应使PVC消失。
3．心电图特征：LVOT消融成功的PVC心电图特点：下壁导联QRS波呈高大直立的R波，LCC瓣上及瓣下消融成功的PVC通常胸前导联移行在V1或V1、V2导联之间；与LCC瓣上及瓣下消融成功的PVC相比，RCC消融成功的PVC胸前导联移行较晚，通常在V2，V3导联，且RⅡ>RⅢ，QSaVR>QSaVL，Ⅰ导联多呈r型或m型。LCC瓣下后部即AMC处消融成功的PVC，V1导联可呈qR型，为其最具特征性的心电图表现，但根据三角的具体位置及范围，PVC有时可能并不出现此特征，而是胸前导联QRS波主波呈一致正向的直立R波且V6导联无S波。LCC瓣下前部消融成功的PVC心电图特点：本研究LCC瓣下前部组11例，其中3例心电图除具有LVOT PVC特点外，尚具有以下心电图特点：Ⅲ、V1导联QRS波呈qR型，aVL导联QRS波呈rS型，且QRS时限较窄。LCC/RCC交界处瓣下消融成功的PVC心电图胸导联有特征性表现，本研究LCC瓣下消融成功的PVC不包括LCC/RCC交界处瓣下消融成功的PVC。
讨论
1．主动脉窦的解剖和毗邻结构：主动脉窦(ASC)的解剖和毗邻结构复杂，充分理解ASC的解剖和毗邻结构、靶点处的X线影像和电位特点能够提高射频消融的成功率并减少并发症发生率。ASC位于心脏的中央位置，包括LCC、RCC和NCC。3个窦中，LCC偏左前上，位置最高；RCC偏右前下，位置居中；NCC偏后下，位置最低。LCC、NCC和二尖瓣前叶围成的三角纤维区域为AMC[2,3,4]。本研究根据消融导管在LCC瓣下标测时能否记录到远场A波将LCC瓣下分为后部和前部两部分(图1)。LCC瓣下后部与AMC为同一解剖位置，消融导管在此处标测时可记录到远场A波，此处多为纤维结缔组织，有一定心室肌分布，此处细胞组织学及电生理特征与房室结区域细胞相似，是公认的潜在致心律失常区域[5,6]。LCC瓣下前部为普通心室肌，消融导管在此处标测时记录不到远场A波，但记录到的V波振幅比LCC瓣下后部记录到的V波振幅高。X线影像表现：LCC瓣下后部偏游离壁偏下，而LCC瓣下前部偏间隔偏前。在LCC瓣下成功标测和消融PVC需要准确理解LCC的解剖和毗邻结构，正确识别LCC瓣下靶点处的X线影像和心内标测的电位特点。
图1 主动脉根部解剖(猪心解剖图)
2．左心室流出道消融成功的室性早搏心电图特点：下壁导联QRS波呈高大直立的R波，LCC瓣上及瓣下消融成功的PVC通常胸前导联移行在V1或V1、V2导联之间，Ⅰ导联为rs(r<s)或Q(q)波，RⅢ>RⅡ，QSaVL>QSaVR，因LCC更偏心脏游离壁，LCC瓣上及瓣下消融成功的PVC其QRS时限相对较宽；与LCC瓣上及瓣下消融成功的PVC相比，RCC消融成功的PVC胸前导联移行较晚，通常移行在V2或V3导联，且RⅡ>RⅢ，QSaVR>QSaVL，但Ⅰ导联多呈r型或m型，因RCC更偏心脏间隔，RCC瓣上消融成功的PVC其QRS时限相对较窄[7,8,9,10,11,12]。LCC/RCC交界处瓣下消融成功的PVC心电图胸导联有特征性表现：V1和/或V2导联QRS波呈qrS型[13]。
LCC瓣下后部即AMC处消融成功的PVC表现除具有上述心电图特点外，还具有下述特点：由于左纤维三角区域的初始除极向量向左，背向V1导联，因此V1导联呈qR型，为其最具特征性的心电图表现，但根据三角的具体位置及范围，PVC有时可能并不出现此特征，而是胸前导联QRS波主波呈一致正向的直立R波且V6导联无S波[11,14]。AMC区域根据心电图表现可分成前中后3个部分，于AMC中部消融成功的PVC有特殊心电图表现，即V1、V3均表现为主波向上，但是V2导联呈现RS形态，这种形态被称为'rebound transition pattern' (图2)。而于AMC前部消融成功的PVC的心电图表现在V2导联上也呈现和AMC中部消融成功的PVC一样的RS形态，不同的是在V1导联上呈现出rS或是qr形态，这种形态被称为'early transition pattern' 。对于以上两种在V1、V2导联明显的R/S比例变化，Chen等[15]认为可能和距离相关，即AMC前部相距V1较近则表现为'r'形态，而AMC中部相距V1较远则表现为'R'形态。AMC后部消融成功的PVC胸前导联QRS波主波呈一致正向的直立R波且V6导联无S波(图3)。因LCC瓣下后部(即AMC)消融成功的PVC其靶点偏心室游离壁，QRS时限相对较宽(表1)。
图2 左冠窦瓣下后部消融成功的室性早搏
图3 左冠窦瓣下后部消融成功的室性早搏
LCC瓣下前部消融成功的PVC心电图特点：本研究LCC瓣下前部组11例，其中3例心电图除具有LVOT PVC特点外，尚具有以下心电图特点：QRS时限较窄，Ⅲ、V1导联QRS波呈qR型，aVL导联QRS波呈rS型(图4)。考虑原因为PVC起源部位在高位室间隔附近，因此QRS时限较窄；初始除极向量指向左后上，对向aVL导联，背向Ⅲ、V1导联，因此aVL导联初始有r波，Ⅲ、V1导联初始有q波。LCC/RCC交界处瓣下消融成功的PVC心电图胸导联有特征性表现，本研究不包括LCC/RCC交界处瓣下消融成功的PVC。
图4 左冠窦瓣下前部消融成功的室性早搏
3．标测和消融：LCC瓣下解剖和毗邻结构复杂，不同的输出可能会夺获起搏部位附近的不同心肌，夺获不同部位的心肌将产生不同的QRS波形态，因此以起搏标测判定瓣下PVC靶点时应持谨慎态度且应在同一部位以不同的输出行起搏标测[4]。此外，LCC瓣下心室肌可能存在斜行延伸，于靶点处消融成功的PVC，其起源位置不一定在LCC瓣下，也可能在相邻区域如LCC瓣上、RCC或右心室流出道(RVOT)[3,16,17]。
本研究回顾性分析了于LCC瓣下成功消融的62例患者，所有患者于主动脉瓣上均未标测到良好靶点且试消融无效。LCC瓣下后部组共51例，其中35例可标测到良好靶点图或起搏标测图良好，射频消融获得即刻手术成功；16例未能标测到良好靶点图且起搏标测图形态欠佳(10例消融可暂时使PVC消失，停止消融后PVC复发，6例术中消融不能使PVC减少)，术后射频消融后效应使PVC消失。LCC瓣下前部组11例，其中10例可标测到良好靶点图或起搏标测图良好，射频消融获得即刻手术成功；1例未能标测到良好靶点图且起搏标测图形态欠佳，术中消融不能使PVC减少，术后射频消融后效应使PVC消失。考虑PVC起源位置距射频消融位置有一定距离(4～8 mm)或偏心外膜，术后射频消融后效应使PVC消失。
LCC瓣上可标测到PVC良好靶点图或起搏标测图形态良好者，消融几乎均可获得即刻手术成功。LCC瓣下后部与AMC为同一解剖位置，消融导管在此处可记录到远场A波；LCC瓣下前部为普通心室肌，消融导管在此处标测时记录不到远场A波，但记录到的V波振幅比LCC瓣下后部记录到的V波振幅高。LCC瓣下心肌可能存在斜行延伸，消融成功部位也可能是PVC的出口，而不一定是PVC起源部位，因此LCC瓣下消融成功的PVC不等于LCC瓣下起源的PVC。根据心电图特点考虑PVC起源位置在LVOT者，如果LVOT瓣上和瓣下均未标测到良好靶点图且起搏标测图形欠佳，可尝试于LCC瓣下经验性消融(如果PVC时QRS时限偏宽，可于LCC瓣下后部消融；如果PVC时QRS时限偏窄，可于LCC瓣下前部消融，时间180～300 s，功率30～35 W)，即使术中无效，射频消融后效应也可能损伤PVC起源点或出口而达到根治PVC的目的。
本研究由于解剖部位的确定主要依赖于X线影像和三维标测结果，未应用心腔内超声精确定位LCC瓣下具体消融位置，故在解剖定位上有一定局限性；此外，本研究均为经主动脉逆行途径标测和消融，LCC瓣下某些位置可能不易稳定贴靠或不易到位，未穿间隔至LCC瓣下标测和消融，是部分患者术中射频消融未能获得即刻成功的可能原因之一。
中英文摘要、参考文献略
文章已刊登在《中华心律失常学杂志》2017年21卷2期
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