《伤寒论》与《黄帝内经》的比较

         温兴韬2016-11-8

    《伤寒论》与《黄帝内经》是中医最重要的两部经典著作，但两者的理论体系及对疾病认识的着眼点与临床思维各不相同。究竟如何看待这两部经典巨著呢？

    《黄帝内经》的确切成书年代已不可考，其作者亦难以考证，多认为非一人一时所作，乃古代众多医家共同智慧的结晶。《伤寒论》是汉末医圣张仲景所著。虽然医圣在序言中说：“勤求古训博采众方”，但在大论中很少有《内经》的痕迹。仅《内经》热论篇中之三阴三阳与《伤寒论》之六病有高度的相关性。

    《黄帝内经》主要论述了人体的生理病理、阴阳五行、藏相学说、经络腧穴、病因病机、治则治法、养生保健等内容。然其方药体系仅仅是处于雏形阶段，极不成熟。但并不能因此而忽视或否定《内经》的理论及临床价值。 《内经》对很多疾病的病理认识非常深刻，对临床有很好的指导作用。如《内经》生气通天论篇云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。” 曾治疗多例肢体疼痛肿胀或肌肉萎缩等患者，观其有尿黄，舌苔黄腻脉滑等，投以清热化湿的方药而获效。

    《伤寒论》是医圣以悲天悯人的情怀，凭其天才的智慧，在继承前人经验的基础上，所开创的一独特法门。既没有论述人体的生理病理,也没有论述具体的疾病,也不谈诊断不谈药性。

    全书以六病为纲方证为目，构筑了一具有严密的逻辑体系，且简易而高效的中医临床诊疗学。六病是医圣对万千复杂疾病的宏观分类。凡有脉浮，头项僵痛而恶寒等脉证特点的即称之为太阳病。所以太阳病不是具体的某一疾病，而是对有脉浮，头项僵痛而恶寒等脉证特点的一类疾病的称谓。太阳病又可根据其具体脉证而进一步分为中风、伤寒、温病 等，其他诸病亦如此。

    最令后世医家困惑的就是对六病的认识，自朱肱首先开创以六经解释《伤寒论》以来，后世医家遂相沿成例，习称六经辨证，诚不知经从何来？

    方证是特定的脉证组合，如太阳病，发热汗出恶风、脉浮弱，桂枝汤主之；太阳病项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之；太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

    《伤寒论》共约十大类方，每类方均有其基本的脉证，然后根据临床变化而作相应的加减。其方证非常简单明确，学习经方不需要通达更多的中医基础理论。故清经方家柯琴言: 仲景之道至平至易,仲景之门人人可入。

    整部《伤寒论》就是以六病为纲，从方证药证入手，开创了一全新而独特的中医诊疗体系。 其方药体系已非常成熟，达到了极高的量化水准。其方证精细入微，而剂量更是丝丝入扣，剂量稍变则方证迥异。如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，三方的药物组成完全相同，仅剂量稍异，则方证即不同。

    《伤寒论》并以其独特的视角认识疾病，发现了万千复杂疾病的脉证规律。不难看出《内经》与《伤寒论》两者的理论体系与临床思维完全不同，唯有充分认识到两者的区别，才能正确认识各自的特点，进而在临床上正确运用经方。遗憾的是很多人对两者的区别缺乏足够的认识，导致认识上的混乱。

    历史上成无己首先开创了以《内经》相关理论来全面注解《伤寒论》，试图证明《伤寒论》的内容无一不是从《内经》而来，但对后人正确认识《伤寒论》并无裨益。因为成无己根本没有充分认识到《伤寒论》自身的理论体系及其独特的临床思维。

    相比之下,《内径》更重视辨病机与治法，而《伤寒论》却更重视辨六病与方证，两者的临床思维完全不同。如《内经异法方宜论》篇有:脏寒生满病。本人对此体会颇深，有很多腹满的患者是因体内有寒邪，用附子理中汤等温阳驱寒的方药即可获效。曾有一老年患者,因严重的腹胀多年来就诊,先后查胃镜肠镜达七次,均无明显异常,却屡屡治疗不效,痛苦不堪。据其脉证认为是脾胃大寒，投附子理中汤加味。而患者因不太相信中医可以治疗此证，便反问究竟是什么病？只好对其解释说是寒气重。又问寒气是怎么来的？便说过量食绿豆、西瓜等寒性食物亦可出现。 谁知道其一生嗜食西瓜，后来生活条件改善，更是每日必吃两个西瓜。服药至十三剂尚无改善，至十四剂腹胀突然减轻，共服三十余剂而痊愈。古人言西瓜为天生白虎汤，可知其寒性之重。

    但又不是所有的腹满均是寒证，也有湿热证或肠道积滞等，所以《内经》的很多内容有其相对性，需要灵活看待。相比之下《伤寒论》中有关腹满的脉证则更加明确且精细入微，如79条心烦腹满卧起不安，栀子厚朴汤；126条少腹满小便不利，抵挡汤；208腹满而喘有潮热，大承气汤；219腹满身重，难以转侧，白虎汤。同一腹满因兼证的不同，则方药迥异。

    当然最大的区别还是临床思维，《内经》体系注重辨病机，《伤寒论》体系注重辨六病方证，两者对疾病认识的着眼点大不相同。如宋许叔微治一咯血患者，因脉浮紧无汗用麻黄汤一服汗出而愈；清舒驰远治一难产，因脉紧无汗用麻黄汤一剂汗出而愈；丁甘仁用桂枝汤治愈背疽；黄煌用白虎汤加味治愈口渴多饮的崩漏；及本人用麻黄汤治疗糖尿病、用桂枝汤治疗高血压等。若非熟谙经方思维者，难以理解上述医案。

    最具代表性的例子就是恽铁樵，其原先有四个儿子，前面三个儿子均因发热，请时方名医治疗不效而亡。后第四子亦复高热，初请来多位时方医治疗不效。恽氏粗通《伤寒论》，观其子发热无汗而喘，是典型的麻黄汤证，可为什么这些医家就是不用呢？其与夫人商议，如其座而待毙，不如铤而走险。遂自开一剂麻黄汤，患儿服后汗出热退身安。恽氏因此而弃文从医，成为近代颇具影响的中医大家。

    此外如山西名医门德纯先生曾遇一屡治不愈的重症失眠患者，询知其卧时双腿卷曲而双手捂胸。便根据大论“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”岂料用此方一剂患者酣睡不醒。若按照时方思维,从病着眼，又怎能想到用此方呢? 但切莫见他人用某方治疗某病取效，不辨方证如何即套用之。

    特别是后世时方家们对很多疾病的病机有了先入为主的成见，导致治疗法则的错误及临床疗效的低下。如认为性功能障碍就是肾虚而补肾，实践证明补肾治疗此病，其疗效并不理想。时方医对于用四逆散或麻黄附子细辛汤治疗阳痿获效则难以理解；认为高血压的病机就是肝阳上亢，强调平肝潜阳等。反而对用真武汤、桂枝汤等治疗高血压获效难以理喻；对中风患者更是强调肝阳上亢，对用续命类方治疗，更觉骇人听闻。对重症肌无力、肌萎缩侧索硬化症等则认为是脾虚气虚等，无法理解用小陷胸汤等方治疗可以获效。总是片面理解《内经》治痿独取阳明，误认为独取阳明就是补脾胃补气血。殊不知《内经痿论篇》反复强调五脏热，并引《下经》曰：“骨痿者，生于大热也。”曾有一患者因右手肌肉萎缩，难以持物。据其心烦失眠易怒，眼充血，口多粘涎，脉滑数有力。投小陷胸汤加味治疗月余，诸证改善，手可写字持物。其在北京军区的儿子知道后，硬是将其母弄到北京治疗。初请西医专家治疗，认为没有好办法，遂改请一中医博导，那位专家信心满满的说可以服中药治愈。后来患者带了两个月的中药回来服用，并将方子给我看。观其方一派大剂温补药，诸如黄芪、党参、附子、杜仲等二十多味。屡屡告诫而患者却不能理解，其后药未服完即殒命，真是不胜悲哀！

    当今中医整体疗效的下滑，最主要的症结就在于忽视中医经典，尤其是对经典理论缺乏正确的认识。没有传统经典作基础的中医，必然是无源之水无本之木。

    经方不单指《伤寒杂病论》所载之方，更因其具有仲景所确定的独特的临床应用准则， 若背离了经方思维用方已不能称为严格意义上的经方。所以临床应用经方必须遵循经方特定的临证思维方式。