来源：湖北医药学院学报
肾髓质癌(medullary carcinoma，MC) 是1995年由Davia等首次报道并提出的一种肾高度恶性肿瘤，主要发生于青少年，生长迅速，预后差，临床及病理上极易误诊为其他肾恶性肿瘤。该肿瘤主要发生于青少年，文献报道最小年龄为5岁，最大年龄为69岁，中位年龄14.8岁；男性多见，男：女为1.7：1。
肉眼血尿、季肋部或腹部疼痛、体质量下降和腹部包块是最常见症状。MC无特征性的影像学改变，仅表现为肿瘤浸润性生长，肾体积增大，但外形无明显改变。肾盂造影常常肿瘤不显影，超声及CT检查提示肾中央占位，皮质和肾门处常有小的卫星结节，可伴有血管淋巴管内转移，同时可出现肝、肺、骨转移。MRI有助于发现转移性病变［2］。
肾髓质癌另一个重要临床特征是绝大多数患者都伴有镰状细胞病或镰状红细胞特征，Davis［1，5］认为它是第7种镰状细胞肾病( 另外6种是1974年Berman等报道的，包括血尿、乳头坏死、肾病综合征、肾梗死、等渗尿和肾盂肾炎)。镰状细胞病(Sickle Cell Disease，SCD) 又称镰状细胞贫血，是一种常染色体显性遗传血红蛋白(Hb)病，由于β－肽第6位谷氨酸被缬氨酸代替，形成镰状血红蛋白(HbS)，取代了正常血红蛋白(HbA)所致，临床表现为慢性溶血性贫血、易感染和再发性疼痛危象，以致慢性局部缺血导致器官组织损害。可能由于镰状红细胞引起肾髓质慢性缺氧，血管内皮生长因子(VEGF)和缺氧诱导因子(HIF)表达上调，从而促进肿瘤内血管生成及肿瘤生长［3］。文献报道伴有镰状细胞病或镰状红细胞特征的患者几乎全部为黑人或有色人种，国外文献报道仅2例无镰状细胞病或镰状红细胞特征，而且全部为白种人[1－15]，提示这一特征与种族有关，SCD与MC发生发展的相互关系还有待于进一步研究。
【病理特征】
肿瘤常累及一侧肾，以右肾多见；肿瘤多位于肾中央，直径4～12cm，平均7cm，提示肿瘤一般较大。病变主要位于肾髓质，常浸润肾盂、肾被膜及肾周软组织，有时肾皮质内可见卫星结节。肿块切面灰褐色，质地较韧或偏硬，常伴有出血坏死囊性变或灶性黏液变。组织学表现瘤细胞呈网状、卵黄囊样、片状、微乳头状排列，并可有微囊形成，还可呈实性排列，偶见腺管状和小梁状结构。间质明显纤维化及大量中性粒细胞浸润形成微脓肿是MC特征性改变，有别于肾盂癌和肾细胞癌［1－16］Dvidson发现多数肾髓质癌伴有局限性肾盏扩张［2］。
高倍镜下肿瘤细胞大小不等，圆形、椭圆形、梭形，胞浆嗜酸，核空泡状，核仁大而明显，核分裂象多见。部分病例可见鳞状上皮化生，一般无移行细胞癌成分。Wart-chow［4］报道了3例肾髓质癌的超微结构变化，胞质内的大囊泡里布满细长微绒毛，微绒毛内主要为密集的细丝，有的胞质内还有细颗粒及具有PAS活性的高电子密度物质，肿瘤细胞之间可见分化良好的桥粒和张力纤维束，肿瘤细胞底部可见分化较差的基底膜，而糖原和脂类明显缺失。
【免疫组化及分子生物学改变】
肾髓质癌同时表达低分子量细胞角蛋白(CAM5.2、AE1 /AE3)、EMA、Vimentin，HIF和VEGF弥漫表达，有时也表达CK7，部分病例表达CEA，UEA-1部分病例管腔阳性，高分子量细胞角蛋白(34βE12) 阴性，不表达CD10、CD117、P504S、DES、S-100及SMA［1－17］。
Yang［5］利用cDNA芯片技术分析了2例伴有镰状细胞特征的肾髓质癌的基因表达，并与64例其他类型肾肿瘤的基因表达图谱进行了比较，结果发现了肾髓质癌特定的分子生物学标记，与肾盂和尿道部移行细胞癌密切相关，而与肾细胞癌无相关。由于肾细胞癌与肾髓质癌的基因表达方式明显不同，在治疗上肾髓质癌不应采用肾细胞癌的常规治疗，而应视为一种特殊的肿瘤进行治疗。Yang发现患者ll号染色体短臂末端存在β球蛋白基因，因而推测MC可能与11号染色体异常有关，表现为t(3:8) (p21:q24)。他还发现MC中巨噬细胞刺激因子1受体基因与血管生成相关基因表达也较其他肿瘤增高，提示二者可能与MC的发病有关。
Stahlschmidt［6］报告了1例肾髓质癌可能与bcr/abl易位有关，并用免疫荧光技术发现22号和9号染色体发生bcr/abl易位。
Schaffer［7］发现MC存在DNA重塑通路包括微管重组，并认为这是MC的主要发病机制。
Cheng［8］发 现RMC的 侵 袭 性 与INI1(h SNF5 /SMARCBl/BAF47) 表达缺失以及镜下出现横纹肌样细胞有关。
Noguara-Irizarryu［9］报道在MC中有孕酮受体表达，提示可能存在一种新的治疗方法。
最近Albadinen［10］用免疫组化和原位杂交技术发现肾髓质癌细胞表达拓扑异构酶2a，推测可能是转录或转录后调节引起。随访还发现拓扑异构酶2a蛋白表达水平与患者生存时间成反比。这是目前文献报道的关于MC的惟一具有临床治疗意义的特异性标志。
Strouse［11］总结学者们基于对MC的分子机制的研究认为MC起源于肾盏的移行上皮。总的来说目前还未发现肾髓质癌的特异性分子生物学改变。
本文来源：罗晓青，向自武，周晓红，曹进等.肾髓质癌临床病理特征[J].湖北医药学院学报.2012,31(2):153-156
参考文献
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