后遗症之咳嗽治验

咳嗽是临床中常见病，多发病，我常用六经辨证取得比较好的效果。

而如今感染新冠后很多抗原核酸阴性后仍有后遗症就是咳嗽，咳嗽作为症状，也作为疾病名称，是一个比较复合的疾病；中医对其认知比较深刻，治疗上也可以取得良好的效果。

新冠感染后的咳嗽大概有两种，一种是痰多的，一种是干咳无痰的。

咳嗽痰多的又分为黄痰和白痰，白痰的大多是急性期的最后一个症状；黄痰警惕合并细菌感染，一定要加金银花、连翘或者作为广谱抗菌药物的地方药物“臭灵丹“。而干咳无痰或者痰少的就比较有意思了，新冠病毒感染导致了呼吸道炎症，而炎症有三大病理变化——变质（变性和坏死）、渗出、增生。

由于新冠病毒自身的特点，它并不直接导致细胞变性和坏死，它导致的炎症是以渗出为主，而这个渗出的东西就是“湿”。正因为以渗出为主，因此干咳、白肺的根本原因也就是这个渗出的液体。
 
  所以此时在治疗咳嗽的时候需要加入化痰湿之药，比较典型的用方便是“小青龙汤”，以及“苓甘五味姜辛汤”或“麻杏薏甘汤”这几个经典方加减。新冠才开始的时候运用发汗的方法是对的，才开始基本都是以“寒湿”为主，所以采用温、宣、辛散的方法是对的，可是自用汗法或者过汗后其病邪便会直接入少阳、乃至阳明，此时容易伴随热证、汗证。此时咳嗽选择用小柴胡汤加石膏、桔梗是除热；用小柴胡汤小柴胡汤去生姜、大枣，加桔梗、苦杏仁、僵蚕、全蝎治疗咳嗽也是好办法，运用僵蚕化痰，加全蝎加强自身免疫力。

到了高热阶段，此时夹湿，所以可以考虑“邪入膜原”，此时是外邪引动伏邪（伏邪概念是贯穿整个温病的概念，在以往公众号也有涉及），请看文章PPT。

张梓剑，公众号：灵素典籍温病研究——伏邪学说

那么，这个时候运用温病中湿温病中的“达原饮”，用“槟榔、草果、佩兰、藿香”温燥化湿，除伏邪。或者加用“胃苓汤（平胃散合五苓散）”，此时兼着太阴之病，可再加用厚朴生姜半夏甘草人参汤除湿、除胀；此时要考虑肺、胃两经。高热后选择运用“白虎汤、白虎加参汤、竹叶石膏汤、翘荷汤、上焦宣痹汤”等方加减。

疫情的一些思考

张梓剑，公众号：灵素典籍关于此次外感患者中医六经辨证

经典回顾：

·从经典六经来辨别；

1. ·太阳病为表阳证，是我们咳嗽初起出现的病症，但疾病的传变，以及个人体质的影响，太阳病并不是咳嗽最常见的证候。太阳病咳嗽，多伴太阳表证，如恶寒发热、头痛、身痛等太阳表实证，或者伴见汗出恶风之太阳表虚证，咳嗽伴咽痒，遇风冷加重，可辨证选用麻黄汤或桂枝加厚朴杏子汤治疗。也有表证不明显，只是遇风就咳，可选三拗汤（麻黄、杏仁、甘草）或清代程钟龄的止嗽散。咳嗽多因痰饮上犯，肺失宣降，因此治疗宣肺化痰是其大法。但依法治疗，有时疗效难如人意，分析其原因，主要是辨证不确切，方药不对证。有一些咳嗽患者，病邪既不在表也不在里，而是在半表半里，这种咳嗽如用宣肺化痰、解表化饮法治疗，当然不能见效，而应用和解少阳的方法，却能很快治愈。咳嗽中少阳证最多，尤其是咳嗽是咳嗽时间比较长的，这种情况，多伴有正气不足。97条：提到少阳病的病机：“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，外邪从太阳传入半表半里，缠绵难愈。少阳病咳嗽的症候特点为多呈阵发性呛咳，可伴见口苦、咽干、脉弦、遇冷热均咳、咳引两胁痛、或胸满等，方药选择小柴胡汤或依《伤寒论》方后加减法小柴胡汤去生姜、大枣、人参，加干姜、五味子。
2. ·阳明病为里阳证，单纯阳明病咳嗽很少见，基本都是合并其他经的病。比如太阳阳明合病：麻杏石甘汤，少阳阳明合病：小柴胡加石膏汤、大柴胡汤。咳嗽见口干多饮、咽痛，咳黄痰或者咳痰粘稠不利的时候就要考虑有阳明。
3. ·太阴病属于里虚寒证，寒饮内生，因此太阴咳嗽多伴见咳痰，且痰量多。现在的人，肥甘厚味、生冷油腻的东西吃的多，很多都是内有痰饮。平时看舌像，很多人都是苔白腻或者水滑。咳嗽见太阴或者是兼夹痰饮的都不少，治疗可选择半夏厚朴汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓桂术甘汤、理中汤、四君子汤、六君子汤等。咳嗽，咽喉不利，胸闷腹胀，可选用半夏厚朴汤。咳嗽，无表证，痰多清晰，可选用苓甘五味姜辛汤。太阴阳明合病（痰饮化热），可加石膏。太阳太阴合病，选用小青龙汤、半夏厚朴汤等。若饮郁化热，则见口干，痰黏，成为太阳太阴阳明合病，可用小青龙加石膏汤。
4. ·少阴病为表阴证，多于咳嗽同时伴见遇风冷打喷嚏、流清涕，手足厥冷，大便易溏，脉多沉细，无汗者选择麻黄附子细辛汤。有汗者可选择桂枝加附子汤，临床常仿张仲景法加入厚朴和杏仁。
5. ·厥阴病是半表半里阴证，厥阴病多寒热错杂、上热下寒。上热多表现为口干口苦，耳鸣、心烦等，下寒多见肢冷、便溏等，若咳嗽患者兼见上热下寒证，寒热错杂，当属厥阴病。可选用柴胡桂枝干姜汤。

1. ·咳嗽为本病的主症，以初发病时，均现表证。故解表镇咳为治本病的要法。以上均属常见的方证，亦可说是本病初发时的正治方，不过此时以麻黄为主的配剂，如麻黄汤、葛根汤、大青龙汤等适证选用之。亦可顿挫其势，若咽痛者，以上各方均宜酌加桔梗治之。
   
     加减桑菊饮方：前胡三钱，桑叶三钱，菊花三钱，杏仁三钱，连翘三钱，桔梗三钱，薄荷一钱半，橘皮六钱，生姜二钱，竹茹二钱，炙甘草二钱。
2. ·辨证：咳而脉浮，发热头痛或咽痛者。加减半夏厚朴汤：半夏五钱，厚朴四钱，苏子二钱，苏叶二钱，杏仁三钱，茯苓三钱，桔梗三钱，生姜三钱，橘皮六钱，瓜蒌五钱，大枣四枚。
3. ·辨证：咳而上气，咽堵胸满，发热甚轻者。按：以上二方常可适用于本病初发的轻症，但重症宜于以上各方求之，非此种轻剂而能胜任。若口咽干而渴者均宜酌加生石膏。
4. ·小柴胡汤：柴胡四钱，半夏三钱，人参三钱，黄芩三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱。人参可以党参代之。
5. ·辨证：表证已解，而身犹热，咳不已者。按：咳多可加橘皮，热甚可加生石膏，咽肿痛可加桔梗。
6. ·大柴胡汤：柴胡四钱，半夏三钱，黄芩二钱，芍药三钱，枳实三钱，大黄二钱，生姜三钱，大枣四枚。
7. ·辨证：表已解，咳而身热，胸满或痛，大便干者，加减法同小柴胡汤。
8. ·苓甘五味姜辛夏仁汤：茯苓三钱，半夏四钱，干姜二钱，细辛二钱，五味子三钱，杏仁三钱，炙甘草二钱。
9. ·辨证：咳唾白痰，无寒热。按：本方治久咳如神，老人慢性支气管炎恒多此证，需注意，若咽痛亦可加桔梗。

经验：

1）三拗汤合止嗽散（去荆芥加五味子）

三拗汤

《万病回春》：甘草（生）、麻黄（不去节）、杏仁 （不去皮、火），各6g.

主治：感冒风邪寒冷，鼻塞声重、语音不出、咳嗽多痰．胸满短气喘急。

止嗽散

《医学心悟》：桔梗（炒）荆芥 紫苑（蒸）百部（蒸）白前（蒸，各二斤）甘草（炒，十二两）陈皮（水洗去白，一斤)

煎煮：共为末。每服三钱，开水调下，食后临卧服，初感风寒，生姜汤调下。

主治：诸般咳嗽

存疑：书里提到止嗽散，且含有荆芥，诸般咳嗽皆治，为何要去荆芥，加五味子？

中医所治咳嗽多为西医久治不效之后，此时邪己离表，方中麻黄、桔梗宜肺足矣，故去荆芥，宜肺之药虽有祛痰之功，但常增咳嗽，使人生疑（故加五味子临制，不使咳增方并非大好，药当取简效，小方力专，效优，针对性强，看仲师之方便知。）

2）麻杏石甘汤合止嗽散去荆芥加五味子

《伤寒论》麻黄杏仁甘草石膏汤：麻黄（四两，去节）杏仁（五十个，去皮尖）甘草（二两，我）石膏（半斤，碎，绵裹）

主治：辨太阳病脉证并治法中

第62条 发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。

特征：太阳伤寒 ＋汗出而喘，无大热(体温？）

辨太阳病脉证并治法下

第162条 下后，不可更行桂枝汤：岩汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

《温病条辦》：方子同伤寒论

主治：喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之。（下焦篇第四十八条）

3）麻杏苡甘汤

《金匮要略》：麻黄（去节，半两，汤泡）甘草（一两，炙）

薏苡仁（半两） 杏仁（十个，去皮尖，炒）

主治：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁惹苡甘草汤。

解析：

本条论述风湿在表之证治和成因。风湿在表，一身尽疼，阳气被湿邪所郁，所以发热。湿邪容易化热，且日哺加重是其特点。麻杏惹甘汤属解表祛湿、轻清宣化之剂。方中以麻黄辛散发汗祛风，杏仁苦降肃肺平喘，通调水道，苡仁甘微寒健脾渗湿，配麻杏以辛苦甘淡、发散渗湿同施，而风湿告除，甘草甘缓和中，调和诸药。药仅四味，配伍得当，治从脾肺，为风湿在表之良方，本方药的用量与汉代不符，《外台秘要》所载之麻杏意甘汤剂量为：麻黄四两，杏仁二两，意苡半升，甘草二两，右四味[口父咀，以水五升煮取二升，分再服，汗了即愈。《外台秘要》所载剂量恐是原方之最。临床上本方治一般风湿轻症较好。

注：《外台秘要方》卷十九记载名日“薏苡麻黄汤”疗湿家始得病时”。

4）叶氏温燥咳方加味

《石室秘录》：治肺之法，正治甚难，当转治以脾。脾气有养，则土自生金，咳嗽自己。故五脏之中，除肺一经之外，俱可正治，独肺经不可正治。然则肺经生痈疡，何以治之耶。用元参一两，生甘草一两，金银花八两，楣批，清金消海汤。加麦冬一两。数品中，惟麦冬乃清肺火之品，余俱入脾、入肝、入心之药，而用之者何也？盖入肝则平木，而不必当归二两，水煎服。〔眉批：清肺金用力以制之，则肺金得养矣：入脾则脾上能生肺金，而肺金又得养矣：入心经则心火不凌肺金，而肺经又得养矣。虽前药乃治心、治脾、治肝之药，似乎隔一隔二隔三治法，其实乃正治肺金也

5）宣白承气汤

《温病条辨》：生石膏（五钱）生大黄（三钱）杏仁粉（二钱)栝蒌皮（一钱五分）

主治：阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宜白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。（中焦篇第十七条)

6）杏苏散（或成药通宣理肺丸)

《温病条辦》：苏叶（9g） 半夏(9g）茯苓（9g）前胡(9g） 苦桔梗（6g）积壳(6g） 甘草（3g） 大枣(3枚）杏仁(9g）橘皮(6g)

（原书未著用量）

主治：燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。

随证化裁：无汗，脉弦甚或紧，

加羌活，微透汗。汗后咳不止，去苏叶、羌活，加苏梗。兼泄泻腹满者，加苍术、厚朴。头痛兼（补秋燥胜气论）眉棱骨痛者，加白芷。热甚加黄芩，泄污腹满者不用

7）橘红丸

《北京市中药成方选集》橘红丸：化橘红24两，贝母16两，茯苓16两，麦冬16两，杏仁（去皮，炒）16两，生石膏16两，栝娄皮16两，橘皮16两，生地16两，桔梗12两，紫苑12两，法半夏12两，苏子（炒）八了两，甘草8两，冬花8两

主治：清肺祛湿，止咳化痰。主肺胃湿热，咳嗽痰盛，胸中结满，饮食无味。

8）其他，如小青龙、小柴胡、射干麻黄汤、 四逆散、清燥救肺汤、苏子降气汤【1~7最常用】

燥湿化痰用于肺胃（含脾）湿聚停饮成痰，症见胸闷咳嗽痰多色清白粘，易咯岀，脘腹胀，欲呕，纳差，口中粘腻不欲饮，大便软、溏，苔腻质胖，脉软，细，滑。可用半夏厚朴，苏子降气，三子养亲。

宣肺祛痰适用于外邪侵袭，束表，肺气不宣，症见鼻塞流涕，身有寒热，恶风喜暖，汗少，身楚咽痒，痰清白质稀不易咯岀，苔薄润，质不红，脉浮或紧，或右寸＞左，或左脉＞右，二便如常，眠食无异者，可用三拗止嗽散加味，越婢加半夏汤，麻杏苡甘汤等。

（8）小柴胡汤去生姜、大枣，加桔梗、苦杏仁、僵蚕、全蝎。

小柴胡汤用于感冒咳嗽初期，即初感两三天之时，选择此方，因为血弱气尽，腠理开，邪气因入，正邪相争，所以外邪入侵，加桔梗、杏仁宣肺，僵蚕化痰，加强止咳之力，用全蝎加强其免疫力（4-6g）。

（9）三子养亲合金水六君煎

【组成】当归二钱，熟地黄三至五钱，陈皮一钱半，半夏二钱，茯苓二钱，甘草（炙）一钱。

【用法】水二盅，生姜三五七片，煎七八分，食远温服。

【方解】本方以二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、生姜、炙甘草）化痰饮，用熟地黄、当归以养阴血，与当归芍药散组方相似，故亦为治疗血虚水盛之方。

【出处】

《景岳全书·卷十九·杂证谟·咳嗽》：外感之嗽，凡属阴虚少血，或脾肺虚寒之辈，则最易感邪，但察其脉体稍弱，胸膈无滞，或肾气不足，水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不欲食，或年老中衰，血气渐弱而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之。加三子加强化痰之力，其中药对为当归、熟地。

（10）吴茱萸四逆汤合佛手、杏仁、川芎、陈皮、厚朴、乌梅

脾胃虚弱则右路不降，肺气不降、胆胃亦不降，逆气而咳，故建运中宫，用吴茱萸四逆汤，和川芎、佛手、厚朴温左路，左路肝升，则胆火才右降之势；而乌梅敛胆火，杏仁、陈皮降肺气，胃食管反流性咳嗽用此思路。

（11）麦门冬汤治疗干咳

（12）麻辛附二陈汤

针对素体阳虚，后为太少两感之证，初期选择麻黄甘草细辛汤，后加重用麻黄附子细辛汤，后咳嗽痰多选择麻黄附子细辛加二陈汤。

（13）肾阴虚作咳 定沸汤

阳虚水泛易解，前人论述机理、治法已多。唯阴虚水泛极少论及。肾藏精（为水），命火居之，为水火之脏，肾精亏虚则火旺，火旺则炼肾精为痰，以其炼阴虚仅存之精为痰，故痰少，舌瘦，尺脉小；以其痰出于肾而非肺脾，故味咸；以其精亏阳浮，故至夜阳不得阴敛而浮，故夜咳剧；以其阴虚，虚阳迫津离位，故咳吐多白沬而非黄痰。

网友找出的：咳嗽的临床辨证——肾阴虚作咳

【病机】:

【阴虚水泛，炼津为痰】

“阳虚水泛易解，前人论述机理、治法已多。唯阴虚水泛极少论及。肾藏精（为水），命火居之，为水火之脏，肾精亏虚则火旺，火旺则炼肾精为痰，以其炼阴虚仅存之精为痰，故痰少，舌瘦，尺脉小；以其痰出于肾而非肺脾，故味咸；以其精亏阳浮，故至夜阳不得阴敛而浮，故夜咳剧；以其阴虚，虚阳迫津离位，故咳吐多白沬而非黄痰。”

【辨症要点:】

咳嗽、痰咸或者口、咽咸（病位在肾）、痰量不多（病不在肺）咳、喘夜重（属阴）苔薄、舌质不胖大或略红瘦，左右同诊，寸关相近，两尺大小不等者（多为右大于左尺，为病位在肾的确凿依据）。

【方剂】:定沸汤选自陈士铎《辨证录》

【组成】:麦味地黄丸去泽泻、丹皮，代之以玄参、白芥子，用之符合上症者，常收捷效。

咳嗽痰咸量多者，可以换用景岳金水六君煎（二陈汤加当归、熟地）。

（14）风痰咳嗽 苏黄止咳加乌艾汤

苏黄止咳主要成分是麻黄、苏叶、苏子、五味子、牛蒡子,还有些辛温解表的药物。苏黄止咳胶囊的作用主要是解表散寒、疏风止咳,特别和感染后咳嗽,咳嗽变异性哮喘或者以支气管哮喘为主的咳嗽症状,通过苏黄止咳胶囊治疗的效果非常好。再加乌梅收敛、艾叶缓解支气管痉挛。

治验：

• 1、桃仁、威灵仙，治疗咳嗽有效，特别是咽源性咳嗽有奇效，上可治咳嗽，消痰唾，下可通便而利肺气，久咳而邪未传里，在辨证基础上加桃仁9g，威灵仙20g。
• 2、干姜，细辛，五味子，半夏，针对的是寒饮，病痰饮者，当温药合之。
• 3、注意肺与大肠的关系，以下治上，腑通而肺乃清肃。
• 4、当归在《神农本草经》中列为中品，载其“主咳逆上气”其性甘温，主人血分，为养血活血之佳品。当归可广泛用于肺部疾患的慢性炎症，其作用不是止咳平喘，而是通过活血作用改善肺部血液循环而发挥作用。临床证实当归通过改善肺络瘀血，能促进肺的通气功能，改善机体缺氧状态。
• 5、慢性肺部炎症，咳嗽，咳痰，咽喉干燥，或是痰有咸味，金水六君煎，二陈汤加熟地、当归。
• 6、沙参甘润，重用15~30g以上能滋养肺脾二脏之阴。临床上取牛蒡子、沙参、荆芥三药配伍，对咳喘见胸部憋闷者有奇效，其中，荆芥既人气又人血，可祛络中风热痰瘀又可清头目，与牛蒡子相伍可通肺络痹阻、降气理血、通达肺络，凡临证见胸部憋闷，呼吸不利者均可在应证方药中加入三药，常收良效，临证可资参考。
• 7、金水六君可治疗咳则遗尿。
• 8、咳嗽久治不愈者，根据临床症状特点取以下治疗原则细心调治，常收佳效。
• 咽痒即咳，夜间重者，治以祛风止抗敏止嗽， 药用加蝉衣、当归。咳嗽频作，喉中发堵，胸闷不适，咯痰不爽，治从肝郁痰凝人手，用逍遥散如沙参、牛子、荆芥治之。呛咳泛酸，喘咳不宁多为食管反流所致，治以降气和胃多效，临证可用半夏泻心汤加旋覆花、橘红、积壳、白前、前胡治之，食管反流得以控制，咳喘自平。久咳无痰，治以清金降火或润燥养阴或清肝泻火，润燥养阴，常用药沙参、天冬、麦冬、花粉、乌梅合止嗽四药(桑叶、苏叶、大贝、前胡)治之。对木火刑金之干咳，可用丹栀逍遥撒合止嗽四药合而调之。临证对刺激性呛咳患者可用止嗽四药加僵蚕、蝉衣、木蝴蝶治之。对痉挛性喘息者可用芍药甘草汤加蜈蚣治之。中医治病，贵在识证， 巧在变通，遣方用药紧扣病机则药到病减。效若桴鼓。
• 9、止嗽散加鱼腥草，全方温润和平，不寒不燥，长于宣降肃降，化痰止咳。
• 10、久咳，注意小柴胡汤机会，加生地，沙参，麦冬，瓜蒌，当归，咽痒加荆芥，乌梅，有瘀血加桃仁，杏仁，地龙。
• 11、呛咳不已，用疏肝不显，用活血理肝之剂，可选当归四逆汤。