在俄罗斯世界杯，韩国与德国的比赛，第95分钟，德国门将诺伊尔先生不呆在自己岗位上而跑到前场参与进攻，韩国队员后场吊射，孙兴慜先生兴奋的追着足球，对着空门轻轻一推，球进了，韩国2比0德国！德国队在俄罗斯只呆了16天便打道回府。
本届世界杯德国队的不如意很大成分是因为用人不当，在选择球员时，只选“适合”的球员，但凡性格、球风有棱角的球员皆被抛弃。这间接的造成人才缺乏。比如英超赛季最佳新秀萨内不在国家队；而且在与瑞典那一场首发不见和赫迪拉；与韩国队的比赛首发没有穆勒。
无独有偶，三国时期的街亭之战，朋友们耳熟能详。街亭之战的结果，是蜀军战败，诸葛亮的第一次北伐破产。街亭的失守一般认为是诸葛亮用人不当。刘备死前在白帝城告诉诸葛亮说“朕观此人（马谡），言过其实，不可大用。丞相宜深察之。”意思是说：丞相啊，我看马谡这个家伙，言过其实，不可以重用，丞相要好好观察他啊。
但，诸葛亮却没听进去。那是因为在诸葛亮南征孟获和北伐前夕，马谡曾献了“攻心计”和“反间计”深得了诸葛亮的抬爱，于是才会有后来把守卫街亭的重任交给他以致再后来的失败。
街亭失守后，诸葛亮在给后主刘禅的奏章说：“臣以弱才，叨窃非据，亲秉旄钺以历三军，不能训章明法，临事而惧，至有街亭违命之阙，箕谷不戒之失，咎皆在臣授任无方。臣明不知人，恤事多暗，《春秋》责帅，臣职是当。请自贬三等，以督厥咎，俯伏待命。”
文绉绉的一段话，说的是啥？诸葛亮说：我凭着弱弱的本事，却做了大官，掌握军政大权，虽然能够严格军队纪律，但是有时却头脑发热稀里糊涂，遇事太过小心谨慎，以至于出现马稷这小子在街亭违抗将令，导致街亭的失守。所有的错都在我用人不当而造成的。我有眼无珠，脑袋瓜不够聪明，不能看清楚部下的能力大小，《春秋》经书写道，军队战败该负责任的是主帅，我是主帅理当受罚。我自请贬职三等，来督责我的罪过。
诸葛亮北伐之时，蜀国大将魏延曾经献了一计分兵两路，但诸葛亮不听。由于他家长制的作风，致使在战争中很少有人向他献策，他也无法广集众人智慧，仅凭一人的能力，在紧要关头，脑袋有时候就不灵光。当机会来临时，就会出现用人不当的现象。可是，除了这一层原因之外，蜀国的确人才也是相当的缺乏啊，才有“蜀中无大将，廖化作先锋”嘛。人才缺乏加上诸葛亮用人不当导致的后果是作战的失败。
目前中医临床是不是也存在“德国之败”和“街亭失守”的情况呢？我想是有的。“人才缺乏”就是优质中药材短缺，一大堆化肥中药流于药房；“用人不当”就是医生对方证药证不明，把药物用到本不该用的疾病上去。这种后果可以导致治疗无效甚至加重病情。（当然还有一种情况，您用错药了，可患者病就是好了，那恭喜您，您和患者都非常幸运，可以去买足彩了。）
对于药物的优劣，医生是很难选择的，特别是在医院的医生，只能说无能无力。但，对于选药选方的精确性，医生是责无旁贷的。从张仲景治疗胸痹的三张经典方子，我们可以学到张仲景对方证药证的十拿九稳把握，拿捏得很准，非常有层次感，疾病到哪一层就用哪一张方子？到另一层就需要加入或者减去或者更换什么药？都很明朗。
我们没有理由抛弃经方！今天我们继续复习金匮方证，感谢朋友们浏览本公众号微文！
第四十七讲 枳实薤白桂枝汤证
【原文】
胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》
【枳实薤白桂枝汤方】
枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌实一枚（捣）
上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
【人参汤方】
人参 甘草 干姜 白术各三两
上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。
胸痹患者出现自觉心胸憋闷，气滞作痛，感觉胁下气逆上冲心胸。这种病势显然已经比前面两个方证（栝蒌薤白白酒汤证和栝蒌薤白半夏汤证）要来得重。您看，它的疼痛已经从心胸部蔓延到胃脘部和两胁。而且胁下之气不断向上冲逆，到了不能支持的地步了。胁下逆抢心是本证与前两证不同的特点，是它特有的表现。
所以，枳实薤白桂枝汤证的病机除了胸阳不振，痰气互结之外，还有一个气逆。气机上逆，自觉有气从胁下上攻心胸。胸阳不振就不能够温化水液，水液凝聚成痰，痰浊中阻能够阻滞气机，痰气互结心胸就会出现胸部闷痛，咳喘短气。
这条文一证两方。是不是这种心胸作痛连及胃腕两胁的症候表现，既可以用枳实薤白桂枝汤，也可以用人参汤呢？显然不是。有区别的。从组方配伍结构来看，一个是破气降逆之方，一个是温中补气之方，一破一补，恰好相反。所以，两张方子不可以无区别对待。
这里我们给它补上脉象就明了了。如果病人是沉弦而有力的脉，那么，就是实证，阴寒内结很重，必须通阳开结，降逆除满。这种情况需要枳实薤白桂枝汤。如果病人是脉弱而无力，并且四肢发凉，面色苍白，气息微弱，这是虚证，必须温中补脾，助阳益气，固本为主，选方人参汤，也就是理中丸改做汤剂。
枳实薤白桂枝汤即栝蒌薤白白酒汤去白酒加桂枝、枳实、厚朴组成，因白酒虽然可通阳助行药势，但酒性辛温，轻扬升散，不利于消除胁下之逆气上冲，所以去掉它；加入桂枝，一可温通心阳，增强薤白通阳宣痹之力，二能平冲降逆，就像治疗寒气冲逆的桂枝加桂汤证；再加枳实、厚朴，枳实厚朴是好兄弟，都能降气，枳实还能导滞帮助消痰，厚朴行气宽胸降气除满，两者合用以理气散结、消痞泄满；栝蒌开胸利气，化痰散结。诸药合用，则痰饮可除，痞结得开，气机畅利，胸胃阳气得复，症状缓解。
唐容川总结张仲景用药规律。他觉得张仲景的用药，全凭主证，多一证就加相对应的一味药，变一证就换一味药。对于胸痹的基础方是栝蒌薤白白酒汤；如果主证发展至不得卧，就加上半夏来豁痰去饮；如果加上胸部痞满，就加枳实来疏泄胸中的滞气，加上胁下之气上抢心，加厚朴疏泄胁下之气。他认为张仲景遇到胸满必用枳实，遇见腹满就加厚朴。所以这条胸满，胁下逆抢心，就枳实厚朴合用。而用人参汤治疗虚寒胸痹，是塞因塞用的典范。
栝蒌薤白桂枝汤用五个药：枳实四枚，一枚大概有十四五克左右，那么四枚大约六十克；厚朴四两大约也是六十克；薤白半斤大约一百二十克，一大把；桂枝一两就十五克；栝蒌实一枚大约是十五克。
这张方子煎服法有些特殊，要记一下：加五升的水（现在我通常交代患者加三碗水），先煮枳实厚朴，煮到剩下二升（我交代患者煮取一碗），倒掉渣滓，加入桂枝栝蒌实薤白，滚几滚就好，然后滤出药汤，分三次口服。这是一天的量。这张方子吃了以后，胃里头有一种空荡荡的感觉，很舒服，是那种豁然开朗的感觉。但剂量一定要达到经方的标准才能获取最佳疗效。
小结一下枳实薤白桂枝汤证：
主证：喘息咳唾，短气，不得卧，心痛彻背，气从胁下上抢心。
主脉：沉弦或沉紧，有力。
病机：胸阳不振，痰气互结，气机上逆。
治法：通阳散结，祛痰下气。
主方：枳实薤白桂枝汤。
病例复习：
吴鞠通医案
周，六十五岁，甲子十月二十五日，老年阳微浊聚，以致胸痹反胃，三焦之阳齐闭，难望有成，议先通胸上清阳。
栝蒌（二钱） 薤白（三钱） 半夏（五钱） 白蜜（半酒杯） 桂枝尖（五钱） 小枳实（八分）川朴（一钱） 茯苓（二钱） 姜汁（三小匙）
水八杯，煮取三杯，分三次服。
三十日，老年阳微浊聚，反胃胸痹，用开清阳法，业已见效，但呕痰仍多，议食入则吐为无火例，用茱萸汤合大半夏汤。
淡吴萸（八钱，自泡） 洋参（三钱，姜汁炒） 生白蜜（一酒杯） 半夏（一两二钱） 生姜（二两）
水八杯，煮取三杯，分三次服，渣再煮半碗服。
初三日，即于前方内加茯苓块（五钱）。
初十日，即于前方去吴萸，加薤白（三钱）。
栝蒌薤白类方中三方均有栝蒌、薤白，都有通阳散结、行气祛痰的能耐，用于治疗胸阳不振，痰浊中阻，气结胸中所致的胸痹心痛。但是三方在临床应用时还是有些区别的：
栝蒌薤白白酒汤祛痰行气，重在通阳散结，行气祛痰。适用于胸痹心痛而痰浊较轻者，以胸痛、喘息、短气为主者。
栝蒌薤白半夏汤祛痰散结，逐饮降逆之力更强。用于胸痹心痛而痰浊较盛者，以喘息、短气、胸痛彻背、背痛彻胸，且不得安卧等为主证。
枳实薤白桂枝汤通阳散结之力较大，并能下气降逆，消痞除满。用时先煮积实、厚朴，取其味厚气盛，降逆气而泄实满。短煮桂枝、栝蒌、薤白，取其辛散轻扬，布阳气而散阴邪。用于胸痹心痛而气结较甚者，以胸中痞满，气从胁下上逆抢心为主证。
作者以细致的笔触多层次地描绘了沿江两岸的景色，远近中景层次分明，用力撑船的梢公，枝头盘旋停留的飞鸟亦清晰可见，全画设色高雅，笔墨亦见功力
苏东坡【把酒问青天】
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