乳腺外科/柳光宇 乳腺癌是年轻女性中死亡率增长最快的癌症之一。 2008年，中国小于40岁的乳腺癌患者的比例占乳腺癌发病总数的12.56%；在上海，1990年到2007年间，小于40岁的乳腺癌患者比例占全市乳腺癌发病总数的10%-20%。
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乳腺癌患者的年轻化，让保乳还是全切成为很多患者的纠结。其实，不论是全国范围、还是经济发达地区，乳腺全切术始终是乳腺癌患者的第一选择：一项全国性的4981例乳腺癌手术调查显示，采用了保乳手术的只有501例，占比为10.06%；2008年北京市的调查数据，保乳手术占比为24.3%；即便是在本院（刀先生注：复旦大学附属上海肿瘤医院），同样也只有20%多。
是什么样的主观认知和外部条件，导致了全切手术占比如此畸高？难道保乳手术真的会增加复发风险吗?
要我来说，所谓的保乳手术会增加复发风险，完全就是一个误区；换句话说，乳腺切除手术，绝非范围越大越好！
这个观念在一些年纪较大的患者中比较根深蒂固，对于手术总希望做得越大越安心。其实，保乳手术的开展在世界范围内已经有了几十年的历史，上个世纪九十年代才引入我国。虽然保乳相对全乳切除手术，其复发风险偏高，但配合放疗，其复发风险能降到10%左右，而即便进行全乳切除，也不可能达到根治乳腺癌的目的，其复发率仍可能有2-5%。
就保乳手术的局部复发概率来说，施行保乳手术后未切除的乳腺部分，和对侧乳房的复发概率是完全一样的。难道为了降低这样一点点比例，就要选择把双侧乳腺全部切除吗？
其实，对于提高患者的生存率而言，局部复发并不可怕，有效防范远处转移才是关键所在。
需要强调的是，这与保乳还是全切没有必然联系，主要是由患者所患肿瘤类型决定的。而现代医学已经可以对患者进行肿瘤类型的细分，医生则据肿瘤分型报告，会针对不同类型肿瘤进行配套的综合性治疗。因此，保乳手术本身不会给患者最终生存率造成实质性影响，反而可以提升患者自信心，更好地参与社会生活。倒是有一些全切的患者认为自己已经将病灶切得非常干净，反而忽视了后续的全身治疗。
那么，为什么绝大多数患者仍然坚持全切手术呢？我个人认为主要有以下几个方面的原因——
临床中我碰到很多病人都希望保乳。但是，同一个病房里面，90%的患友都切除了乳房，换位思考，你会怎么想？而且如前文所述，由于保乳手术的上个世纪九十年代才引入我国，存活的患者中也绝大部分是做过全切的，这样，更容易影响患者及其家属的认知和判断。
保乳的病人90%以上需要放疗一个月多，算下来平均增加两到三万元的费用，这样一来，有些经济条件不够理想的患者，自然会有所顾虑；而在我国中西部地区，有很多医疗结构虽然有条件做保乳手术，但没有条件做放疗。
这里面又可以细分为好几类情况。
1、从主观上讲，确实还有一部分临床医生观念保守，他们自身也认为全切手术预后好。
2、有一些医生缺乏临床经验，把保乳的指征控制的过紧。
3、嫌麻烦、怕担责任。担心病人一旦出现复发，就会找上来抱怨：谁让你帮我保乳了，这下好了，保出问题来了！
还有一类情况：保乳手术切缘的病理如果为阳性，就还要做二次手术。有些医生为了省心省事，制订手术方案的时候，干脆就全切了拉倒。
无论是保乳还是全乳切除手术，手术本身并没有改变肿瘤的生物学行为。这也通过一项30年的随访数据得到了验证——患者总的生存率没有任何差异。
最近还有一项研究发现：保乳病人的预后反而比全切要更好。
这项研究由于是回顾性的，难免有选择性，一般接受保乳的人相对肿瘤偏小可能是造成预后好的主要原因，但至少目前没有一项研究发现切除乳房的总生存率优于保乳。
所以这项研究的结果虽然不能非常可靠，但至少给已经接受保乳的患者吃下一颗定心丸。
最后，我还想强调一下手术本身的局限性——
手术虽然在乳腺癌的治疗中占有非常重要的地位，但仅靠手术是很难进行根治的。乳腺癌是一种全身性的疾病，癌细胞会通过血行转移。手术只是局部病灶的摘除，必须要有化疗、内分泌治疗或靶向治疗这类全身性治疗来保驾护航，才有获得治愈的可能。相关统计发现一个现象，因此，全切患者更要树立积极配合做完全套治疗的理念，才能获得更好的治疗效果。
另外，乳腺癌有不同的分型，形象比喻就是有相对老实本分的，也有狡猾的。比如有些虽然肿块看似长得很大，但增殖速度并不快，即便发生远处转移，其恶性程度也并不高，化疗对它们效果并不明显，但内分泌治疗能取得非常好的效果，它们就是老实本分的，我们叫它腔面A型；而有些类型就不是仅靠内分泌药物就能完全控制，而是需要化疗、放疗、靶向治疗等等手段结合，才能取得比较好的治疗效果，这一类就是狡猾狡猾的。
必须施行全乳切除手术的三条原则
1、弥漫的、多个象限的乳腺癌，没办法把肿瘤切干净；
2、外形会损坏，无法保证美观；
3、患者本人没办法接受放疗（譬如孕期，再譬如有过某种皮肤病等）。
[本文作者为复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任、教授、主任医师]
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