腔镜技术在甲状腺癌治疗中合理应用

王平，王勇

原文转载于《中国实用外科杂志》

2015，35(06):639-642

【摘要】随着腔镜甲状腺手术在国内外的广泛开展，腔镜技术在甲状腺癌手术中的应用颇受关注。相比传统的开放甲状腺手术，腔镜甲状腺手术，具有颈部无瘢痕、切口隐蔽及美容效果好等优点，但也存在手术操作复杂、培训时间长等缺点。临床上，术者必须注重选择合适的病人，掌握腔镜下的基本操作技能，并能合理应用腔镜甲状腺的各种特殊设备。要坚持“治愈疾病第一，美容第二”的手术原则。

【关键词】甲状腺癌；甲状腺肿瘤美容手术；腔镜甲状腺手术；颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术

中图分类号：R6 文献标志码：A

基金项目：

浙江省医学会临床科研资金项目（No.2013ZYC-A20）

浙江省自然科学基金面上项目（No.LY14H160033）

作者单位：

浙江大学医学院附属第二医院甲状腺外科

浙江杭州310009

通信作者：王平

E-mail：[e-mail]

相比传统的开放甲状腺手术，颈部无瘢痕的腔镜甲状腺手术（scarless in the neck endoscopic thyroidectomy，SET）具有切口比较隐蔽及美容效果好等优点。但由于手术操作比较复杂，需要较长的培训时间。很多医生对甲状腺癌的SET 治疗，即甲状腺肿瘤的整形美容术（oncoplastic thyroidectomy for thyroid cancer，OTTC）存在疑虑，认为其手术创伤大，很难完成甲状腺全切除及彻底清扫颈部淋巴结等；同时，也存在外科医生盲目地选择SET的问题，忽视了SET 的初衷——在解除疾病的同时满足病人的美容需求。根据我们的临床观察，有经验的腔镜甲状腺专科医生在选择合适的病人后，SET 完全能够做到与开放手术相同的治疗效果。

1 OTTC适应证的合理选择

OTTC 的适应证已有叙述［1-2］。从广义上说，SET 具有微创效果，对于预后良好的、低危组的甲状腺乳头状癌，我们要注重病人术后的精神微创。有瘢痕倾向的黄种人，尤其是年轻女性且有美容需求的病人是OTTC 的适应证；另外，为了便于标本的完整取出，应该选择肿瘤直径≤2 cm 的低危组分化型甲状腺癌。甲状腺乳头状癌（PTC）的生物学特性各异，术前评估至关重要。根据超声检查（包括超声造影）和 （或）颈部增强CT，术前可以明确肿瘤及转移淋巴结的大小、位置及其与喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）及颈部血管的关系。如果肿瘤位于甲状腺中上部的背侧时，肿瘤很可能侵犯到喉返神经，应慎重选择SET。笔者中心就有3 例因甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma， PTMC）累及喉返神经而中转开放手术。在评估淋巴结转移时，出现以下情况应视为手术禁忌：淋巴结广泛转移或融合固定；转移淋巴结累及颈总动脉或者颈内静脉的；转移淋巴结直径＞2 cm，或者转移淋巴结有囊性成分；淋巴结转移位于锁骨平面以下等。术中发现与术前诊断或者评估不一致，SET 无法完成根治的，应该果断地中转；中转开放手术是OTTC手术的安全保证，而不是SET 的失败。

此外，在开展SET 的初期，尽量不要选择：（1）合并桥本甲状腺炎的甲状腺癌病人，由于桥本甲状腺炎腺体硬，很难抓提，局部粘连，术中出血较多，RLN 入喉处甲状腺分离和切除难度大。（2）肥胖、颈部比较短的病人及肌肉发达的男性病人，很难完成低位的淋巴结清扫。（3）ⅡA区明确有淋巴结转移的病人。

随着腔镜技术及专用器械的不断进步以及术者水平的提高，OTTC 的适应证也在不断扩大。颈部和胸部手术史已不是绝对禁忌证，可以利用乳腺癌术后的乳腺再造切口或者乳腺手术后的切口完成SET 的空间建立，不影响OTTC 的顺利实施；开放或者SET 术后的病人同样可以再次完成OTTC。

2 新辅助技术的合理应用

2.1 喉返神经监测的合理应用由于高清腔镜及腔镜的放大作用，OTTC 中寻找RLN 相对比较容易。同开放手术一样，术中喉返神经监测（intraop-erativeneuromonitoring， IONM） ［3-4］可以更快和更准确地定位RLN；特别是我们利用自制的带有探测功能的分离钳在分离RLN 周围组织的同时，可以进行实时的探测（real-time monitoring），避免颈部置入探针，可缩短手术时间。对于初学者，IONM能够明显缩短学习曲线；正确应用IONM 不但可以预防离断性喉返神经损伤的发生，而且还能判断有无热灼伤及牵拉伤等非离断性喉返神经损伤情况，这对于双侧全切除的病人显得尤为重要。如果术中发现一侧RLN 信号丢失＞50%，可以采取控制性的甲状腺手术，即根据具体情况，另一侧可以行二期手术，或者选择近全切除，以确保这一侧RLN 的功能完好。腔镜下也可以尝试进行持续神经检测（c-IONM），但由于置入刺激电极到迷走神经有一定的难度，要常规解剖颈血管鞘，比较费时，技术要求比较高，目前尚在探索试用阶段。

2.2 纳米碳的合理应用在OTTC 中，甲状旁腺的辨认比较容易，但原位保留其血供困难比较大，尤其是下位旁腺。甲状腺内注射纳米碳可使甲状腺及甲状腺周围的淋巴结染成黑色，而甲状旁腺不会被染色（即负显影），使甲状旁腺更易于辨认［5］。同时，联合使用腔镜专用的迷你型抓钳（Minilap）可以大大提高甲状旁腺的原位保留率。在OTTC 中，甲状旁腺无法原位保留、被意外切下或者失活的甲状旁腺，应该行自体移植。自体移植可以通过切碎甲状旁腺组织，制成混悬液，通过注射器注入到胸锁乳突肌中［6］。

2.3 特殊器械的合理应用腔镜甲状腺专用拉钩和Minilap是腔镜甲状腺手术最常用的特殊器械。OTTC 中常规使用专用拉钩，可以维持操作空间，并可使手术视野宽广而利于手术的顺利进行［7］。 Minilap 是从颈部或者锁骨下进入手术野（术后不留瘢痕），在保护甲状旁腺及其相关血管或者清扫淋巴结时，可以做对抗牵引。在Ⅵ区的淋巴结清扫时， 利用Minilap，配合纳米碳负显影技术，可以像开放手术一样，原位保留部分下位甲状腺旁腺及其血供；常规可以保留与胸腺相连的下位甲状旁腺。这可使OTTC 做到更细致、更精准。同时，Minilap也有利于OTTC 的颈部外侧区淋巴结清扫，Ⅲ、Ⅳ区清扫时可以不离断肩甲舌骨肌及变异的汇入颈内静脉的颈外静脉；清扫Ⅱ区时，配合应用小型的专用拉钩，可以完成ⅡB区的清扫。

3 能量器械的合理应用

电凝钩、超声刀和能量平台已在腔镜手术领域广泛应用。没有这些能量设备，就不可能完成腔镜甲状腺手术。在OTTC 中，传统的电凝钩常用于手术空间的建立、清扫颈侧区淋巴结，及精细化甲状腺被膜解剖；使用电凝钩时，尽可能使用纯切模式，减少组织的损伤及烟雾的产生；电凝钩的头端比较精细，在颈部外侧区清扫时更方便。但是要注意遇到出血，必须用超声刀凝闭止血。由于能量平台的器械结构，其在腔镜甲状腺手术中使用不甚方便。因此，超声刀是完成OTTC 必不可少的能量器械，须合理使用。具体包括：（1）在离断峡部时，超声刀的功能刀头远离气管，以防止气管损伤。临床上已经有气管损伤致发生局部狭窄（术后病人出现呼吸困难）或气管瘘等严重并发症的案例。（2）清扫外侧区时，较粗的颈外静脉固然可以用超声刀凝闭离断，但笔者强烈建议用细线予以结扎，以预防术后大出血。（3）RLN一旦显露，就应常规置入深蓝色的小纱带予以保护，以减少RLN 的热损伤［7］。（4）须注意，刚刚切割组织后的超声刀的功能刀头不能直接分离RLN，超声刀的功能臂要远离RLN，确保距离在3 mm 以上外。（5）另外，超声刀无法凝闭胸导管及淋巴导管，如遇到胸导管及淋巴导管损伤时，必须予以腔镜下结扎或者缝扎，以防发生乳糜漏。术者除了掌握各种能量设备的应用技巧外，还必须掌握腔镜下的缝合与结扎技术。尤其在SET 手术中遇到甲状腺及颈部大血管的大出血时，不能全部依赖能量设备。切记能量设备不是万能的，在能量设备无法有效控制出血时，要及时合理的使用腔镜下的缝合及结扎技术；必要时，中转开放手术，以确保手术的安全。

4 新技术及术式展望

4.1 3D 腔镜的合理应用通过三维腔镜技术，能够还原手术野立体结构，缩短腺叶切除时间，有利于精细化解剖以及喉返神经、甲状旁腺等重要结构的功能保护。笔者刚刚开始建立手术空间时，由于图像适应因素，可以先使用2D 模式；在空间基本建立后，再使用3D 模式。与高清腔镜相比，初学者可以明显缩短学习曲线。但3D 腔镜也有缺点，如3D 腔镜的镜头无法像普通30?视角腔镜可以自由的旋转，手术视野的显示受到一定的限制；长时间配戴3D 偏光眼镜，术者会出现头晕及视觉疲劳等症状。

4.2 机器人手术机器人手术拥有更好的三维术野及可帮助术者消除手部震颤等功能，操作更加精确、更灵活，在侧区淋巴结清扫有其明显的优越性；但其价格昂贵，短时间内在国内普及比较困难。

4.3 经自然腔道的腔镜甲状腺手术虽然甲状腺外科界与腔镜外科界对此术式褒贬不一，但是临床上确有病人出于美容的需求，对此手术情有独钟。目前主要有经口底、经前庭等手术路径，笔者首先推荐经口腔前庭的腔镜甲状腺手术。根据笔者医院的经验，经口腔前庭入路相对简单，病人术后的主诉较少，无明显的切口疼痛。笔者曾开展10 余例经口腔前庭入路的OTTC，与胸前入路对比，经口腔前庭腔镜在清扫低位的Ⅵ淋巴结，特别是锁骨与胸骨后方的淋巴结，有明显的优势；但是由于甲状软骨阻挡，处理甲状腺上极及RLN 入喉处相对困难。因此，对一些特殊的病人，已经有个别中心尝试联合应用胸前入路与经口入路完成OTTC，但这只是探索性术式，切忌盲目开展。

综上所述，要开展腔镜甲状腺手术，不但学习腔镜甲状腺基本手术技巧，而且要了解腔镜甲状腺手术的美容特性。RLN 监测技术及纳米碳的应用可以提高手术的安全性；应用腔镜甲状腺的专用特殊设备，可以使手术更安全及进一步扩大SET手术适应证。但是，务必坚持“治愈疾病第一，美容第二”的手术原则。在保证治疗效果的前提下，选择合适的病例，才能真正实现OTTC。

参考文献

［1］ Touzopoulos P，Karanikas M，Zarogoulidis P，et al. Current Surgical Status of Thyroid Diseases［J］J MultidiscipHealthc，2011，4：441-449

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［5］ 杨晓晖，王勇，王平. 纳米碳在腔镜甲状腺癌手术中的应用［J］. 腹腔镜外科杂志，2013, 18(4)：262-265.

［6］ 王平，王勇，曹利平. 甲状旁腺自体移植手术方式与功能判断［J］. 中国实用外科杂志，2012, 32(5)：77-79.

［7］ Li Z，Wang P，Wang Y，et al. Endoscopic lateral neck dissection via breast approach for papillary thyroid carcinoma：a preliminary report［J］. SurgEndosc，2011, 25(3)：890-896.

（2015-03-23 收稿