完全腔镜下甲状腺癌颈淋巴结
清扫手术技巧
王 平，叶 茂
中国实用外科杂志2017,37(9):962-965
甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤。近年来，甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势。腔镜甲状腺手术在近20年得到了迅速发展。腔镜下淋巴结清扫作为甲状腺癌根治术的重要组成，要求术者有丰富的开放手术经验及娴熟的腔镜技巧。熟练掌握超声刀的应用技巧，熟悉清扫范围的解剖关系，对于避免神经、甲状旁腺等结构损伤具有重要作用。术中神经监测（IONM）、纳米碳甲状旁腺负显影技术等新器械、新技术的应用使腔镜下操作越来越安全可靠。
作者单位：浙江大学医学院附属第二医院甲状腺外科，浙江杭州 310009
通信作者： 王平，E-mail：p.wang_zju@foxmail.com
甲状腺癌发病率呈逐年上升趋势［1］，其90%以上是乳头状癌，即使是微小乳头状癌，其中央区（Ⅵ区）淋巴结转移发生率也可达50%左右［2-3］，腺叶切除加Ⅵ区淋巴结的常规清扫被广泛接受。随着经济的发展及生活水平的提高，甲状腺癌的美容手术（oncoplastic thyroid surgery，OTS），即治愈甲状腺癌的同时，获得最大程度的美容效果是甲状腺外科及病人的共同夙愿，因此腔镜甲状腺手术应运而生。经过20余年的临床应用，腔镜甲状腺手术的理念及手术技能都得到了提升。腺叶切除及择区性的颈淋巴结清扫已安全可行［4-5］。由于操作空间的限制，胸骨柄及锁骨的遮挡，腔镜下颈部淋巴结清扫难度大，要求高，有其严格的手术适应证与禁忌证［6-7］。笔者在完成中央区常规清扫的基础上，开展了颈侧区择区性淋巴结清扫，目前开展Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区的清扫，积累了一些经验，下面结合文献就完全腔镜下颈淋巴结清扫的相关问题进行讨论。
良好的操作空间是手术成功的第一步，笔者曾报道过完全腔镜下操作空间建立方法［8-10］。初学者首选胸乳入路，全乳晕入路具有更佳的美容效果，经口入路适合特殊人群，是真正意义上的体表无瘢痕OTS。对于未婚女性，尤其乳晕较小或者乳房较大的病人，可将右操作孔切口上移5 mm，离开乳晕，便于操作。颈侧区清扫，首选胸乳入路，清扫侧的空间外侧界须游离至胸锁乳突肌（sternocleidomastoid muscle，SCM）的外侧缘。在完成甲状腺切除与中央区清扫以后，清扫颈侧区淋巴结，可重新调整清扫侧的trocar方向（对向锁骨内1/3方向）。
建议选择专用的可视穿刺剥离器（专利号ZL201410177508.9），在直视下建立手术空间，以保证正确的层次，减少出血。左手持吸引器，在维持空间的同时可吸除水汽和烟雾；适当打开双侧操作孔trocar的排气孔，可促使空间内烟雾及时排出，利用高流量、低压力的混合空间维持法维持空间［8］，以保证手术野的清晰。颈侧区清扫可以使用两个拉钩横向拉开SCM或带状肌，必要时可置入第3个拉钩或迷你抓钳（Minilap），配合镜头以获得良好术野。
腔镜下中央区淋巴结清扫范围与开放手术相同，原则上中央区淋巴结包括喉前、气管前、双侧气管旁的淋巴结。初学者建议选择单侧手术，在清扫左侧的时候，右侧的气管旁即右侧的甲状腺、无名动脉及颈总动脉与气管之间、右侧喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）前方的组织，应该常规予以清扫；清扫右侧中央区，左侧气管旁即左侧甲状腺、气管及左侧RLN之间的组织，也予以清扫。由于右侧RLN上行位置较浅，穿行于右侧中央区淋巴结及脂肪组织间隙中，从而将右侧中央区淋巴结分为RLN前、后两组［11］。腔镜下右侧清扫难度明显增大。因此，初学者应该从左侧清扫开始。RLN作为中央区淋巴结清扫的重要标记，建议常规全程暴露。在中央区清扫过程中，须同时放置两个拉钩。如从同侧进入两个拉钩，一拉一推，即下方拉钩将带状肌向外侧牵拉，上方拉钩向对侧推开气管；如从双侧分别进拉钩，双侧分别拉气管与带状肌，合理调整拉钩的位置与用力方向以达到最佳的显露，获得开阔术野，使得操作更加便利清晰［6］。利用缝合带状肌做牵拉，显露不够理想，会影响清扫的彻底性。
现以右侧为例，阐述胸乳入路腔镜下中央区淋巴结清扫的具体步骤。在腺叶切除以后，从气管正前方开始，提起胸腺，用超声刀离断，注意甲状腺最下血管的有效凝闭以防出血；切除气管前的胸腺并清扫气管前的淋巴结，先分离内侧气管前2/3的组织；但是，经口入路操作中，由于从上至下的视野，可无须切除胸腺，而且清扫中央区的步骤可以从外向内清扫。调整右下拉钩的位置，显露右侧颈总动脉及无名动脉，在其前方自下而上用超声刀离断，直至甲状软骨下缘水平，注意有2~3支的甲状腺下静脉。建议常规使用Minilap保留胸腺的上极，以保留一些下位甲状旁腺及其血供。接着清扫气管食管沟的淋巴结，可以从低位开始定位并显露RLN，从下而上清扫。笔者的体会是从已经显露的RLN开始，用直角小弯自上而下显露RLN，再上下结合全程显露RLN，先清扫RLN前方的淋巴脂肪组织。注意在显露的RLN表面垫一纱条以防超声刀热损伤；用超声刀一一离断RLN的前方及附近的血管［12］。在清扫至下界时，尽可能上提被清扫的淋巴脂肪组织以克服锁骨头及胸骨切迹的阻挡，常规切除部分胸腺以清扫其后方的淋巴结。
清扫右侧RLN后淋巴结时，合理利用拉钩的优势，仔细分离RLN与后方组织，RLN被牵拉向外侧，提起其后内侧组织，确保RLN安全的前提下切除后组淋巴结，切忌过度向上方及内侧牵拉，以免损伤颈交感神经及食管。
清扫中央区淋巴结的同时，确保RLN的功能完整及甲状旁腺的原位保留是腔镜下淋巴结清扫的难点。随着高清腔镜的广泛应用，使OTS比开放手术更容易发现RLN与甲状旁腺。有条件单位，建议常规使用术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）；OTS中常规使用IONM，可以明显缩短学习曲线，并减少RLN永久性损伤。特别是术中应用连续神经监测，因其可对牵拉、分离、钳夹等操作可做出即时反馈发出警报，使术者能及时纠正动作，改变不良的操作习惯，大大提高OTS的安全性。但在安置连续监测电极时须先暴露迷走神经，加上腔镜下操作空间小，操作器械有限，会花费一定时间。应用带有探测功能的多功能分离钳，可以实现实时探测，方便而且安全，可代替术中连续神经监测。
OTS中应用纳米碳，一方面可以提高淋巴结清扫的彻底性；另一方面，根据甲状旁腺负显影的原理，可提高甲状旁腺原位保留的可能性，降低永久性甲状旁腺功能低下的发生率。虽然也有学者主张下位甲状旁腺应以自体移植为主［13］，笔者建议术中尽可能原位保留甲状旁腺，对血供受影响的、无法保留或者被误切的甲状旁腺，应立即种植于健侧SCM内；注意原位保留的甲状旁腺的血供情况，如有淤血的现象，建议用7号针头多点刺破甲状旁腺的包膜。
在开放手术行颈侧区淋巴结清扫时，经典的“L”形切口术后明显影响外观，尤其有瘢痕体质的病人，将影响颈部的外观及功能，严重影响生活质量；虽然近年来有低位弧形切口的做法，但颈部6~8 cm的瘢痕仍难以避免，经胸乳入路的OTS，可完成择区性清扫，实现治愈疾病的同时达到美容的效果。
腔镜下颈侧区淋巴结清扫的入路及步骤与传统的开放清扫有所不同，笔者中心按照腔镜清扫的入路，应用于开放的颈侧区淋巴结清扫，安全可行，也符合甲状腺乳头状癌包膜内转移病例的无瘤原则。腔镜下清扫颈侧区淋巴结选择SCM锁骨头与胸骨头肌间入路清扫Ⅲ、Ⅳ区淋巴结［14］，先用分离钳寻找锁骨头与胸骨头的潜在间隙，交替使用超声刀与电钩，从下至上游离，下至锁骨，上至颈动脉分叉以下。合理使用专用拉钩，将胸骨头与锁骨头拉向两侧，暴露肩胛舌骨肌，为方便操作，可以用超声刀予以离断。打开颈动脉鞘，沿着颈内静脉表面分离淋巴脂肪组织，并逐步将颈内静脉向内侧牵拉暴露迷走神经，清扫颈内静脉后方组织。颈侧区清扫的难点在于Ⅳ区静脉角的清扫，先清扫Ⅲ、Ⅳ区交界处的组织，再向头端提拉，偏向外上方，在静脉角处显露胸导管或者淋巴导管。胸导管的颈干与锁骨下干的交通淋巴管，尽可能用Hemolock夹闭以防术后淋巴漏；如果胸导管或者右淋巴导管损伤，必须结扎或者用Hemolock夹闭。再显露颈横血管、C3和C4神经根，从内向外，自下而上清扫Ⅳ、Ⅲ及部分Ⅴb区淋巴结。清扫时避免过深，以防损伤深面的膈神经、臂丛神经；合理应用能量器械，避免损伤锁骨上神经与颈横神经；清扫部分Ⅴb区淋巴结时，注意保护颈外静脉及副神经。
继续向上清扫Ⅱ区及Ⅲ区淋巴结时，采用SCM与带状肌间入路，从颈内静脉往上及内侧分离，注意保护面静脉，暴露二腹肌后腹，自内向外清扫，注意显露副神经，清扫Ⅱa区淋巴结。对于转移相对局限或者没有明确Ⅱa区转移的情况，Ⅱb区可不做常规清扫［15-16］。至此，择区性颈侧区淋巴结清扫完成。
腔镜下完成Ⅱb区清扫也是可行的。要利用Minilap或者缝线牵拉副神经，向上外侧牵拉副神经，用电钩或者超声刀清扫Ⅱb区淋巴结。Ⅱ区淋巴结清扫时候，注意保护面静脉，离断颈内静脉的属支，以防颈内静脉撕裂出血；显露副神经时注意与其伴行的静脉，如遇出血，切忌盲目止血而损伤副神经。
颈侧区淋巴结清扫常遇到颈内静脉损伤导致的出血。出血主要原因是处理颈内静脉的属支包括肌肉的回流静脉、转移淋巴结的回流静脉及面静脉时所致颈内静脉破裂。如果破口过大，除了出血量大，还有发生气体栓塞的危险。一旦出血，应立即停止二氧化碳注气，同时用无损伤的抓钳控制出血，依靠拉钩维持空间。腔镜下颈内静脉修补相对困难，此时，合理运用吸引器，寻找出血部位，根据不同情况进行处理。多数可以用超声刀先凝闭属支，再用Hemolock夹闭。如果颈内静脉较细，尤其是在面静脉汇入前，可以直接用超声刀先凝闭，再结扎或者用Hemolock夹闭；对于直径＞6 mm的血管，建议直接缝扎或结扎，有条件可以用5-0 prolene缝合，不宜使用超声刀［17］。如腔镜下无法止血，果断中转开放手术或增加颈部小切口。
综上所述，在严格掌握适应证情况下，腔镜下完成中央区及颈侧区的择区性清扫安全、可行，但由于操作空间狭小，对操作者要求较高，术者必须具有丰富的开放甲状腺癌手术经验以及娴熟的腔镜技术。随着IONM、纳米碳甲状旁腺负显影等新器械、新技术的应用，OTS必将推广应用，以满足部分病人的需求。如果术中出现各种意外情况，包括与术前评估有出入，无法完成手术或者根治者，应及时中转开放手术以保障安全。
（参考文献略）
（2017-06-20收稿）
联系客服
