基于中医古籍文献的升降散应用溯源及探析

第 2248 期

作者 / 1王晓翠2牛阳1张思超1山东中医药大学中医学院2宁夏医科大学中医学院

编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊

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基于中医古籍文献的升降散应用溯源及探析

升降散为温病名方，深受历代医家所赞誉和推崇，如清代医家陈良佐称赞此方“实卫生之仙剂，真捷效之神丹”；杨璿认为此方能“救大证、坏证、怪证、危证”；蒲辅周先生更是认为“温疫之升降散，犹如四时温病之银翘散”。后人皆知升降散由大黄、僵蚕、蝉蜕、姜黄四味药物组成，但追溯其雏形只有大黄和僵蚕两味药。不仅如此，在各类著作中还存在方名不同而药物组成相同的现象，历代医家也有各自发挥。纵观现代文献数千条，观其临床疗效者十有八九，探其理论发微者略见一二，却尚未有其古时应用之概貌阐述者。故详述之以加深对此方内涵的理解。

1溯源

1.1仅以大黄、僵蚕制方

《儒门事亲》为金代医家张从正所著，成书于1228年，书中记载白僵蚕、大黄二药可治诸恶疮，又辑录“治大头病兼治喉痹（痹者，闭也）方：'歌曰：人间治疫有仙方，一两僵蚕二大黄，姜汁为丸如弹大，井花调蜜便清凉。’”此歌诀指出僵蚕和大黄是治疗热毒壅遏上焦、发于头面而致头痛肿大如斗兼咽喉肿闭不通的主要药物。朱震亨《丹溪心法》也辑录此方歌治疗大头天行病。后至《御药院方》收集了金元及其以前的宫廷用方，书中记载用白僵蚕、生大黄治疗咽喉肿闭不通，名为五痹散。至明代，《普济方》中《咽喉门》记载如圣散（又名僵蚕散），治疗咽喉肿痛、痰壅喉痹，生姜汁送服白僵蚕末，重者含服大黄；《时气门》记载大黄僵蚕丸（原著无方名而后世编著者所命之方名）治大头病，兼治疫瘴。《古今医鉴》将僵黄丸列入《面病》篇而不是《瘟疫》篇，用于治疗胃中热盛上攻头面或风热外乘而致面肿，《东医宝鉴》中也收录此方治疗大头病及喉痹，并附歌诀。《中医方剂大辞典》中记载姜黄丸在《杏苑生春》中又名为二味消毒丸。古之方剂冠以“消毒”二字，皆有“消痈肿、解热毒”之用，此方似亦为热毒邪气所致病证而设。延至清代，《仙拈集》和《串雅内编》记载普济丹（僵蚕、生大黄、熟（制）大黄）治一切瘟疫时气、发热头痛及疟痢。

1.2增加蝉蜕、姜黄以制方

《万病回春》乃明代医家龚廷贤所著，书中记载内府仙方治肿项大头病、虾蟆瘟病，“僵蚕一两、姜黄二钱半、蝉退一钱半、大黄四两，上共为细末，姜汁打糊为丸”。龚廷贤为龚信之子，曾参与《古今医鉴》续编工作，应该很熟悉僵黄丸，又曾任太医院吏目，内府仙方本意为宫廷秘方，故龚廷贤或许是从太医院获取此方的。

朝鲜医家许浚《东医宝鉴》中“僵黄丸”条下又有“加味僵黄丸”，附“即内府仙方”，暗示此方是在僵黄丸基础上增加蝉蜕、姜黄而成。至清代，瘟疫横行，此方更是被奉为治疫之神方、效方。如《秘方集验》《经验丹方汇编》《文堂集验方》《寿世编》中列治蛤蟆瘟（大头瘟）方剂，虽无具体方名，但用药与内府仙方无异。陈良佐《温病大成·二分析义》用此方治疗热疫，以陪赈散命名，“窃谓岁饥有赈，犹赈济之不可无此药以陪之，故曰陪赈散”。后流传至杨璿，《伤寒瘟疫条辨》（以下简称为《寒瘟条辨》）如是记载：“是方不知始自何氏，《二分析义》改分两变服法，名为陪赈散……予更其名曰'升降散’……又名'太极丸’”。至此升降散作为温病名方而为后世所广为熟知。杨璿将陪赈散易名为升降散，其理由如下：其一，针对本方用药特点和功效而言，“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”；其二，仿刘河间“表里双解”之意，认为其作用与双解散不相上下，“可与河间双解散并驾齐驱耳。名曰升降，亦双解之别名也”。但在《温证羊毛论》一书中，虽未提到升降散，却用其治疗羊毛温证，并易名为温证解毒散，方后又注明“或蜜、酒为丸，名太极丸”，且观书中加味凉膈散、加减双解散等组方用药，似与杨璿相差无几，仅是方名略有出入。从成书年代来看，《温证羊毛论》仅比《寒瘟条辨》晚10余年，或效法于杨璿已不得而知。而后《医方简义》《疑难急症简方》等书中均有升降散记载，但多为引用，鲜有发挥。

2探析

2.1理论渊源和发挥

后人皆知升降散是杨璿辑录《二分析义》陪赈散、改两变服法易名而成，又盛赞杨璿在此基础上创治温十五方而为后世所用。殊不知治温十五方虽以升降散为其总方，而其中复苏、清凉、清化、神解等方剂均来源于《二分析义》。如《寒瘟条辨》辑录《二分析义》大、小复苏饮子均为原方原名，大、小清凉散由大、小清凉涤疫散变化而成。吕田汇集陈良佐、杨璿二家之言著有《瘟疫条辨摘要》，指出《二分析义》中载有代天靖疫饮子三方，《寒瘟条辨》仅录第一方，名为清化汤；有清心驱疫饮子三方，录第一方，名为神解散。陈良佐、杨璿治疫思想均来源于吴又可，但杨璿又有所发挥和创新。由此可见，陈、杨二家对升降散的推广应用均具有贡献，应相互参之。在陈良佐、杨璿二家论升降散的基础上，清代其他医家也有所发挥，提出自己的见解，列举如下以资参考。

刘奎对陪赈散颇有非议，在《松峰说疫》中以一例误治医案强调该方临床应用不可拘泥于“用治三十六般热疫”，以为与热毒相宜而放胆用之，此为误也；且人之病有在脏在腑之别，体质又有老少强弱之分，临床应用仍需细细辨证，斟酌得宜。罗汝兰对鼠疫病的治疗研究也体现了刘奎“不可一方治多病”的思想。罗汝兰称鼠疫虽同属瘟疫，但其病机为“热毒血瘀”，故不能混于他疫，若仅使用清化汤、升降散等清解之剂多不效，而王清任《医林改错》中活血解毒汤恰于此证合，用之犹宜。郑钦安也提出了不同的见解，他认为升降散与麻杏石甘汤同出一法，其理论依据为温病是温邪先犯太阳，又直趋阳明，伏于膈间，发为燥热，是二阳之正病，仲景立麻杏石甘汤实为以上证候具体治法，使邪气从太阳而入者仍从太阳而出。细品郑钦安之意，二方均有“透邪”的作用，既可治疗表里同病，又可治疗单纯里热证。但杨璿谓温病虽有表证状若伤寒，皆因里有郁火浮越于外，实为有表证而无表邪，升降散用轻清之品以升阳中之清阳，苦寒味厚之品以降阴中之浊阴，调理气机升降开导里热，里热除而表证自解；伤寒表里同病为外感寒邪，表寒未尽解又入里化热，麻杏石甘汤是辛凉药与辛温药并用，石膏凉能清泄，辛能发散，麻黄辛温开泄腠理引邪外出。由此可见，两方虽都有解表和（或）清里的作用，但用药和作用方式均不同，一为纵向一为横向。

2.2临床应用探析

2.2.1药解：《寒瘟条辨》辑录《二分析义》中升降散方药之理而有所补充，甚是详尽。方中僵蚕其性轻浮而升，散逆浊结滞之痰，能治一切风热肿毒，辟一切怫郁之邪气，故为君；蝉蜕乃土木余气所化，属清虚之品，涤热而解毒，且取其蜕者退之意，使人病去而无恙也，故为臣；姜黄味苦性寒，下气最捷，破血立通，消瘴肿，故为佐；大黄气味俱厚，性大寒，阴中之阴，上下通行，走而不守，清脏腑蓄热，消痈肿，号称将军，故为使。大黄治疫以生用为多，而《仙拈集》《串雅内编》普济丹中却生、制大黄合而用之。探其缘由，大黄用酒浸制后，苦寒之性得以减缓，借酒之升散作用上达头部，以清解上焦热毒，应有增效之用。自陈良佐之前，本方常用生姜汁为引，打糊为丸剂或调匀散剂。究其原因，或是因方中四药皆为寒凉之物，尤其大黄苦寒泻下，用量较大，易损伤脾胃，而配辛温的生姜以反佐之。陈良佐弃生姜易为米酒，米酒性热，味甘辛，甘则养气和血，辛则无处不到，用冷酒，能引诸凉药至热所，助药杀毒，尤为温病圣药。自古瘟疫治疗以攻邪为第一法门，陈良佐用米酒替代生姜，应是考虑到米酒兼有补养作用，防止邪去正伤。《寒瘟条辨》用黄酒冷服，实为米酒也，且断不可用蒸酒，因其蒸后仅存大热之性而辛散之力全无。蜂蜜为导，取其性凉、清热润燥而自散温毒也。如此六法具备，补泻兼行，寒热并用，治以热疫，其效甚速而其功甚神也。除上述引导药外，尚有记载用井花水和童便调药而服者。井花水是清晨首次汲取的井水，味甘无毒，“凉能清热，甘可助阴”；童便为十岁以下儿童小便，味咸性寒，走血分，有除邪热、清虚热作用，如《丹溪心法》中记载瘟疫热甚者可加童便。可见古时治疗瘟疫非常注重“热毒”和“阴伤”两大要素，取井花水或童便清热助阴之功效，便可两者兼顾之。

2.2.3剂型变化：古时医家多使用丸（丹）剂或散剂治疗瘟疫，源于瘟疫不同于普通四时温病，发病急，病情重，传变快，变证多，易发生广泛流行。而丸剂或散剂，有制药简单、服用方便的特点，省去煎药时间，尤其适用于治疗急性病、多发病、流行病，如陈良佐认为升降散并非贵重之品，按照比例增加剂量制成散剂以备不时之需。散剂又有容易吸收、药效迅速而猛烈的优势，符合瘟疫“驱邪务早、务尽”的治疗原则。此为其一也。其二，治疗喉痹，如《御药院方》五痹散及《古今医鉴》僵黄丸均可治疗咽喉肿闭不通，前者“用生姜汁、温蜜水调匀，细细服”，后者“井水入蜜少许，研，徐徐食后呷服”。之所以采取以上服药方式，除因咽喉肿闭不通致吞咽困难外，尚有使药物尽可能长时间停留在局部以便充分发挥药效的意义。其三，药名另有寓意，如杨璿“以太极本无极，用治杂气无声无臭之病也”之意取名“太极丸”，且变散为丸，可“缓下之”；陈良佐命之为散，又蕴含播散、扩散之意，即“散者散也，望仁人君子，量力施济，散给于人，传得寿世之也”。

2.2.4剂量变化：以大黄、僵蚕立方治疫者，大黄用量或倍于僵蚕，或与僵蚕等量，而以前者多见。后增加蝉蜕、姜黄而立方者，《万病回春》内府仙方用大黄四两、姜黄二钱半，但不同刻本中僵蚕、蝉蜕用量存在差异，如金陵周氏重刊本用僵蚕二两、蝉蜕两钱半，而扫叶山房木刻本中用僵蚕一两、蝉蜕一钱半。《中医方剂大辞典》记载内府仙方剂量与金陵周氏重刊本一致，僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄用药比例为2:0.25:0.25:4；《寿世编》中四药比例为1:0.12:0.12:0.2；陪赈散及升降散用药比例为2:1:0.3:4。基本可以看出，除《寿世编》僵蚕用量大于大黄外，其余各方总体用药比例相似，均是大黄用量最多，僵蚕、蝉蜕次之，姜黄用量相对偏少。大黄自古被称为治疫之妙品，符合温病“逐秽为第一要义”的治疗大法，故虽为佐药，却用量最大。

2.2.5服药法及注意事项：升降散无论是作散剂服还是作丸药服，均需用冷米酒和生蜜调匀。丸剂以大人每服一丸（每丸重一钱）、小儿减半为宜。至于散剂，陈良佐认为热疫发生时间为春分之后秋分之前，也正是因为春分至秋分占全年（365天）182天半而主张单次服散剂1.825钱。同时陈良佐也指出，若秋分后或春分前，即使有疫证也不能服此方，盖因此方因时制宜而专为热疫所设。但经杨璿对升降散阐释和发挥，可以看出只要恰合“热毒怫郁于内”或“火热弥漫三焦”的病机，便可灵活加减用之，不必拘泥于时间限制。此外，《串雅内编》《温证羊毛论》《寒瘟条辨》都提到服药需视患者之老幼强弱，量其毒之轻重，为服药多寡之准。针对服药注意事项，陈良佐提出宜空腹服，服药后忌茶水烟酒；宜清淡饮食及半饱，犹忌荤腥食物及过饱。此番考虑，乃因瘟疫治疗以“急急攻邪”为先，空腹服用有助于药物吸收而迅速发挥药效；又考虑药效猛烈、邪去中焦受损，不宜饱食或食用难以消化之物，总之以时时顾护正气为基本原则。

3小结